侧脑室肿瘤手术治疗策略

郭裕安

【中图分类号】R739.4 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.035

侧脑室肿瘤是指在侧脑室内发生的肿瘤，属于较为常见的脑室系统肿瘤。侧脑室分成前角、枕角（后角）、颞角（下角）以及体部和房部（三角区），肿瘤位置深在，临床首选显微手术对患者治疗，但是因为侧脑室肿瘤的局部解剖关系比较复杂，易對重要血管、神经结构造成损伤，而引发严重后果出现，属于神经外科手术的重点和难点。

1  侧脑室肿瘤概述

侧脑室肿瘤大都在侧脑室前部、三角区发生，侧脑室前部肿瘤大都是胶质瘤，后部肿瘤大都是脑膜瘤。三角区多发生脉络膜乳头状瘤，可延伸到脑室其他部位，有时会通过室间孔进入到第三脑室。

侧脑室肿瘤在任何年龄段都可发生，20岁多最常见，右侧少于左侧，女性少于男性。患者常出现记忆力减退、头痛、癫痫等症状，局灶性定位体征较少出现。患者最早出现颅内压增高征，首发症状主要是头痛，大都呈间歇性、发作性或者阵发性加重。当脑室上角或者下角、室间孔被阻塞后，出现脑室急剧扩张以及梗阻性脑积水，患者出现难以忍受头痛、呕吐、恶心，甚至出现昏迷、脑疝、死亡。在体位变动或者头位变动后，脑室受阻被解除，头痛会很快的停止。再次发生阻塞后，头痛随之再次出现。所以，一些患者在发作时常屈膝俯卧位或者前额撞地，患者为了减轻头痛常通过俯卧姿势进行睡眠。颅内压增高长期存在的患者，会因视乳头水肿导致视力减退，患儿头颅会增大，叩击有破壶音出现。当肿瘤体积比较小，对周围脑组织未造成压迫或者侵犯时，没有任何定位体征产生，当肿瘤压迫或者破坏周围脑结构时，有不同脑损害体征和症状出现：侧脑室前部病变对内囊和基底节造成累及，感觉障碍、单肢型或者偏身型瘫痪、病灶对侧轻度中枢性面瘫以及同向性偏盲;当病变对左侧颞、顶、枕交界区造成累及时，有失语、失认等发生。颅内压增高患者还有程度不同的精神症状出现，通常精神症状较轻，周身软弱无力，记忆力减退，精神萎靡，对周围反应迟钝。少数患者会有癫痫发作，表现主要是一过性强直性痉挛性发作，不存在定位意义。在颅内压增高早期，患者表现是视神经乳头水种，视神经乳头的边界不清，不存在生理凹陷，有时有放射状小血管影、片状绒毛样的静脉波动和血管团出现。在颅内压增高晚期，有继发性视神经萎缩出现，患者视力减退，甚至是失明，视力减退前患者会出现一过性黑矇。

2   手术入路

侧脑室肿瘤患者的显微手术入比较复杂，按照进入侧脑室方式的不同，可把手术入路分成经胼胝体入路、经皮质造瘘入路。按照进入侧脑室方向的不同，可把手术入路分成前入路、下入路以及后入路，其中前入路主要包括经扣带回入路、经额中回入路、经纵裂-胼胝体前入路，主要是用来治疗侧脑室体部前部肿瘤、额角肿瘤、室间孔区肿瘤等;下入路主要包括经颞下入路、经颞叶皮层入路、经额颞后部入路，主要用来治疗侧脑室三角区肿瘤、颞角肿瘤;后入路主要包括经枕叶皮质入路、经顶上小叶入路、经纵裂-胼胝体后入路，主要用来治疗侧脑室枕角肿瘤、体部后部肿瘤、三角区肿瘤。

在侧脑室肿瘤患者的显微手术中，不同手术入路方法存在不同的优缺点，比如对于经胼胝体入路来说，只是需要把胼胝体切开就能进入到侧脑室内，对重要神经结构不会造成损伤，比如视辐射、皮质功能区等，而且患者术后不易发生癫痫，但手术视野比较小，同时可能导致失连接综合征发生。如果对中线处桥静脉产生损伤，可导致基底节区出现脑梗塞。对于经皮质造瘘入路，易到达患者的侧脑室，视野好，但是可能对皮质功能区产生损伤，同时易导致患者术后发生癫痫。

在侧脑室肿瘤患者的显微手术中，理想的入路方法应尽量经最短距离到达侧脑室肿瘤、病变充分显露、避免对皮质功能区产生损伤、对肿瘤供血动脉快速处理从而减少术中出血量、减少脑组织牵拉。在术前，对患者的病情进行充分评估，按照肿瘤大小、位置、生长方向、起源、静脉回流、血供、位于优势半球与否、脑室大小等进行综合的考虑，最终确定患者的最佳手术入路方法。

3  手术策略制订时需要考虑的方面

肿瘤位置：按照肿瘤位置对手术方式进行初步判断，选择距肿瘤最近入路方式进入患者的侧脑室。肿瘤生长方向和大小：如果肿瘤靠近中线生长且体积较小，或者从中线向两侧生长，尽可能选经胼胝体入路方式手术;当肿瘤向侧方生长且体积较大时，尽量选经皮质造瘘入路方式进入侧脑室。血供以及引流静脉：在患者手术前，要对肿瘤供血动脉以及引流静脉进行充分评估，为手术入路选择提供一定的参考，通过合适的入路方式可快速的找到肿瘤供血动脉，并进行处理，需避开重要深静脉。肿瘤是否在优势半球：当肿瘤位于优势半球时，手术入路设计时要避免损伤到皮质功能区，考虑选择经胼胝体入路，抑或同皮质功能区距离较远的皮质造瘘入路。脑室大小：如果患者的脑室是正常大小，选择经皮质造瘘入路时会对脑皮质产生较大的损伤，而选择经胼胝体入路能够避免对脑皮质产生的损伤，如果患者的脑室扩大，其脑皮质会变薄，经皮质造瘘入路可能不会产生皮质严重的损伤。

4  显微手术注意事项

对皮质进行切开时，要注意避开患者重要的皮质功能区。切除肿瘤之前，在肿瘤周围垫上脑棉片，从而避免组织碎屑、血液等进入到脑室中而对脑脊液循环系统产生阻塞。当患者的肿瘤体积比较大时，要先开展瘤内减压处理，之后沿肿瘤周围进行分离、切除，避免脑皮质被过度的牵拉。切开肿瘤之前，尽量对肿瘤的供血动脉进行离断，从而减少手术出血量。术中要注意保护患者重要的神经结构，比如深静脉、丘脑、穹隆、基底核等。当患者的肿瘤同重要神经组织存在紧密粘连时，避免强行全切，防止有严重后果出现。患者术前有脑脊液循环梗阻情况存在时，在术中要注意把室间孔打通，使脑脊液循环的通路恢复，如有必要可做透明隔造瘘。切除肿瘤后，对术野的脉络丛进行电凝灼烧，降低术后患者脑脊液分泌量。切除肿瘤后，要彻底止血，经生理盐水对脑室反复冲洗，直到冲洗液变得清亮为止，避免在脑室内有肿瘤碎屑、血凝块等残留，尽量避免术后患者发生脑积水。

侧脑室肿瘤同重要结构毗邻，比如基底节区、丘脑等，手术难度比较大，手术入路选择上应综合考虑患者的肿瘤大小、位置以及生长方向等。为患者选择合适手术入路，并且确保显微手术技巧熟练，就可使大都侧脑室肿瘤患者的预后良好。