针刺艾灸八髎穴治疗隐匿期原发性卵巢功能不全不孕症对卵泡周围血流参数及妊娠率的影响※

向 曦 黄晓桃 葛 曼 高 静

(湖北省妇幼保健院中西医结合科，湖北 武汉 430070)

原发性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency，POI)定义为40岁之前出现的卵巢功能减退，包含卵巢内卵泡功能障碍和原始卵泡耗竭2个阶段，是严重影响育龄期女性身心健康的常见内分泌疾病之一[1]。2008年，美国生殖医学会将卵巢功能降低的进程分为隐匿期，即卵泡刺激素(FSH)水平正常，月经规律，但生育力降低；生化异常期，即FSH水平升高，月经规律，生育力下降；临床异常期，即FSH水平升高，月经紊乱甚至闭经，生育力下降3个阶段[2]。有研究报道，我国POI发病率为1%～3%，国外发病率约为1%[3]。近年来，POI发病逐渐低龄化，发病率升高，加之育龄女性再生育要求的逐渐增加，POI成为当今生殖健康研究的热点。

对于POI不孕症患者的治疗，目前现代医学通常采取激素替代疗法、各种促排卵方案等改善卵巢功能，或辅助生殖技术，以达到成功妊娠的目的。然而各种疗法对提高生育力的确切疗效并没有循证医学证据，且使用促排卵药易出现卵泡未破裂黄素化综合征、卵巢过度刺激综合征等并发症，妊娠成功率不高。2017—2018年我们对45例隐匿期POI不孕症患者行针刺艾灸八髎穴法治疗，并与黄体支持治疗30例对照，观察对卵泡周围血流参数及妊娠率的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017—2018年湖北省妇幼保健院中西医结合科门诊就诊的隐匿期POI不孕症患者75例，按照随机字母表法分为2组。治疗组45例，年龄28～37岁，平均(32.033±2.533)岁；不孕年限1～2年，平均(1.443±0.315)年；FSH(10.665±0.908)mIU/mL，抗苗勒管激素(AMH)(1.406±0.517)μg/L，窦卵泡数(AFC)(5.200±0.968)个。对照组30例，年龄29～36岁，平均(32.433±2.269)岁；不孕年限1～2年，平均(1.547±0.398)年；FSH(10.836±0.993)mIU/mL，AMH(1.477±0.392)μg/L，AFC(5.167±0.874)个。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 隐匿期POI尚无统一的诊断标准，且临床生化指标可能均在正常范围内，参考2011年欧洲人类生殖与胚胎学会(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)博洛尼亚标准[4]，将AFC<7个或AMH<2 μg/L作为隐匿期POI诊断标准。不孕症：一对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠，即可诊断为不孕症[5]。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准；年龄20～40岁；男方生育功能正常；治疗前3个月未服用其他促进排卵药物、雌孕激素类药物以及以辅助受孕为目的的中药；患者依从性良好，熟知知情同意条款，符合伦理要求，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 输卵管性不孕患者；子宫性不孕患者，如单角子宫、残角子宫、宫腔粘连等；合并自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮，以及染色体异常等遗传性疾病；自然流产2次以上者；多囊卵巢综合征患者；感染性、医源性等原因引起的卵巢功能下降者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予黄体支持治疗。于月经第10 d开始监测卵泡。卵泡达到18～20 mm时予注射用绒促性素(HCG，丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020673)10 000 IU肌肉注射。注射后48 h查血清孕酮值判断是否排卵，以孕酮值>5.82 nmol/L且B超提示无黄素化卵泡作为排卵标准。排卵后48 h予地屈孕酮片(Abbott Healthcare Products B.V.，进口药品注册证号H20170221)10 mg，每日2次口服，连续服用10 d。若未妊娠，下个月经周期继续相同治疗，最长不超过6个月经周期。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加针刺艾灸八髎穴。于月经第5 d开始针刺八髎穴，以舒张进针法进针，配合快进慢退的徐疾补泻法取得针感，针刺深度为1～1.2寸，以患者有痠麻针感后留针30 min，留针的同时予艾灸盒温和灸。艾灸盒尺寸为14 cm×12 cm×13 cm，内置金属网，金属网与皮肤之间的高度为8 cm，将陈艾条(南阳宜康艾艾草制品有限公司)切成18 mm×20 mm艾条段，点燃后放置3段在艾灸盒中，置于八髎穴区域，留置30 min。期间若患者有灼烫感难以忍受，可将艾灸盒拿起一定高度，待皮肤温度下降后再次放回，可反复操作数次。每7 d 2次，测得排卵后结束。

1.4 观察指标及方法 ①所有患者每个月经周期采用迈瑞DC-39彩色多普勒超声系统(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)经阴道检测注射HCG日卵泡周围血流参数[包括收缩期峰值流速(PSV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、收缩期峰值流速/舒张末期峰值流速(S/D)]值及成熟卵泡平均直径。治疗6个月内成功妊娠者，将妊娠当月数据纳入统计；治疗6个月内未成功妊娠者，将治疗第6个月的数据纳入统计。②统计6个月内(自用药开始算起)临床妊娠率及自然流产率。临床妊娠标准：孕7周B超提示宫内妊娠，可见胚芽及心管搏动。自然流产：妊娠28周内，胎儿体质量不足1 000 g，因非人为因素终止妊娠。③分析PSV、PI及RI值与妊娠率的关系。

2 结 果

2.1 2组注射HCG日卵泡周围血流参数及卵泡平均直径比较 见表1。

表1 2组注射HCG日卵泡周围血流参数及卵泡平均直径比较

由表1可见，治疗组PSV、PI高于对照组，RI低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组S/D、卵泡平均直径比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组6个月内妊娠率及自然流产率比较 见表2。

由表2可见，治疗组6个月内妊娠率高于对照组，自然流产率低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组3个月内妊娠率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组6个月内妊娠率及自然流产率比较 例(%)

2.3 PSV、PI及RI值与妊娠率之间的Pearson相关分析 见表3。

表3 PSV、PI及RI值与妊娠率之间的Pearson相关分析

由表3可见，PSV、PI与妊娠率呈正相关(P<0.05)，RI与妊娠率呈负相关(P<0.05)。

3 讨 论

卵巢功能下降分为生理性和病理性，生理性是无法改变和抗拒的。但临床上不乏年轻女性出现卵巢功能下降的情况，表现为卵巢低反应及生育力下降，这种病理性的卵巢功能下降即为POI[6]。AMH是由窦前卵泡和窦卵泡的颗粒细胞分泌的肽类生长因子，可抑制始基卵泡的发育和募集，减少原始卵泡数量的消耗。研究显示，在>25岁的女性中，AMH能有效预测卵巢储备功能，且不受月经周期的影响[7]。AMH可用于卵巢储备功能检测及卵巢刺激反应预测，是促排卵治疗中一项非常重要的指标[8]。AMH减少提示卵泡消耗加速，卵巢储备功能下降。隐匿期POI尚无明确的诊断标准，本研究参考2011年ESHRE博洛尼亚标准[4],以及国内相关研究发现[9-10],AMH对卵巢低反应的水平界值为1.577 μg/L，AFC预测值为8个，且AMH与AFC呈显著的正相关。结合本院检验科参考值标准，将AFC<7个或AMH<2 μg/L作为纳入标准。

由于隐匿期POI不孕症患者排卵周期正常，排除了子宫内膜器质性因素、免疫性不孕因素、配偶因素等，我们认为或可归结于卵泡数量减少及卵子质量下降。有研究显示，年轻隐匿期POI不孕症患者体外授精-胚胎移植(IVF-ET)结局优于高龄生理性卵巢功能减退者，主要原因在于隐匿期POI不孕症患者虽然AFC数量下降，但卵子质量仍高于高龄生理性卵巢功能减退者[11]。

根据隐匿期POI不孕症的临床表现，可归属于中医学“血枯”“不孕”等范畴。肾虚血瘀是本病的基本病机。肾藏精，主生殖，为后天之本。若肾精不足，冲任血虚，则胞脉失养，难以养胎；若肾阳虚，温煦不足，则无法推动血行，冲任胞宫瘀阻，新血不生，难以受胎。八髎穴属足太阳膀胱经穴，与足少阴肾经互为表里，可强壮腰肾，调补冲任，散瘀行血。从解剖学角度看，八髎穴深层有第3骶神经走行，针刺和艾灸八髎穴可以通过刺激深层组织和皮肤的感觉纤维发挥调节卵巢功能、提高卵泡质量的作用[12]，是妇科疾病的常用有效穴位[13]。针刺既能调控下丘脑—垂体中枢，也能调理卵巢局部，对卵巢起到良性调节作用[14]。针刺八髎穴配以徐疾补泻手法取得针感，达到补肾活血的作用；艾灸八髎穴起到温肾壮阳的作用。卵巢卵泡的闭锁与颗粒细胞凋亡有关，有研究显示，针刺中髎、天枢对POI大鼠的卵巢功能有一定的保护作用，其机制可能为上调卵巢颗粒细胞抑制凋亡因子Bcl-2的表达、下调促凋亡因子Bax蛋白的表达[15]。

目前已公认AMH是临床衡量卵巢储备功能的金指标，但AMH并不能直接反映卵母细胞的质量，早有研究发现卵泡液中AMH水平的高低与卵母细胞形态无明显差异[16]。目前并没有直接评价卵母细胞质量的标志物。在窦卵泡的发育过程中，卵泡在内外泡膜建立了毛细血管网，有学者通过动物实验发现，卵泡周围的血流供应对卵泡的生长发育有一定影响[17]，卵母细胞在缺氧状态下，会导致卵子细胞质缺血和细胞核裂变，从而使卵泡数量降低并影响卵子质量[18]。国外研究发现，在卵巢血流欠佳的患者中，36%的患者出现了卵巢低反应[19]。Botao等[20]认为，注射HCG日卵泡周围血流的PI及RI可以评估卵母细胞的成熟度，并与最终获卵数呈负相关。还有研究发现，当卵泡周围血流RI<0.49，S/D>2.02时，患者的受精率、卵裂率、MⅡ期卵细胞数及妊娠率均有显著提高[21]。本研究中，所有患者均由同一部彩色多普勒超声系统、同一个医生进行卵泡监测，将人为误差降至最低。入组患者符合本试验设计的隐匿期POI不孕症入组标准，均能够自然排卵。对照组未采取任何干预卵泡生长的措施，排卵后给予地屈孕酮的目的是进行黄体支持以期增加着床率，治疗组自月经第5 d开始，定期针刺艾灸八髎穴。结果显示，治疗组能够明显提高注射HCG日卵泡周围血流的PSV，降低RI，起到改善卵泡质量的作用，进而提高周期妊娠率，其结果与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关分析发现，PSV与妊娠率呈正相关(P<0.05)，RI与妊娠率呈负相关(P<0.05)，进一步说明，针刺艾灸八髎穴能够通过改善卵泡周围血流起到改善卵泡质量、提高妊娠率的作用。但本研究发现，针刺艾灸八髎穴会提高注射HCG日卵泡周围血流的PI，与国外学者发现的PI与获卵数呈负相关不符[21]，分析原因可能与针灸的双向良性调节作用有关。而且本研究在2组患者卵泡直径达到18～20 mm后均给予了HCG肌肉注射以提高排卵率，因此只将妊娠率与血流参数相比较，并未比较周期排卵率，因此认为本研究结果与国外研究并不完全矛盾。

综上所述，针刺艾灸八髎穴能够通过改善卵泡周围血流起到改善卵泡质量、提高妊娠率的作用，且安全无毒副作用，为临床上提高隐匿期POI不孕症患者的生育力提供了一种经济有效的治疗方式。然而影响妊娠的因素较多，除了卵子质量，子宫内膜容受性、盆腔宫腔内免疫炎症因子的表达等都可能会影响受孕率。今后，将进一步从各种角度探讨针刺艾灸八髎穴提高隐匿期POI不孕症患者生育力的可能机制。