男性肿瘤患者生育力保存认知现状调查

张凤春，张硕渊，陈天恩，徐海燕，马 越，刘照南#，徐迎春#

1.上海交通大学医学院附属苏州九龙医院肿瘤科，苏州215021；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科，上海200025；3.上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科，上海200127

近年来，由于恶性肿瘤综合治疗水平提高，患者的生存期显著延长，病死率逐年下降［1］。文献报道1/46 的女性和1/69 的男性在40 岁前会罹患癌症，癌症早期确诊率的提高和治疗方法的进步，使得该年龄段患者的5年生存率高达81%［2］。但由于人们生活方式的改变，婚育年龄明显延后，很多患者在被诊断为癌症时尚未生育。抗肿瘤治疗会导致患者生育力下降，甚至引起不孕不育，进而导致抑郁、焦躁、自尊心下降等精神压力，严重影响其生活质量。癌症和癌症相关治疗导致的生殖健康问题亦逐渐成为关注的热点。强毒性多药联合化学治疗（化疗）和放射治疗（放疗）在治疗癌症、延长患者生命的同时，其不良反应对患者的生育能力有着长期甚至不可逆的影响。男性的睾丸组织尤其敏感，在肿瘤治疗的过程中极易受到影响。

近年来，辅助生殖技术大力发展，年轻的肿瘤患者对生育的需求得到了技术上的支持。肿瘤生殖学（Oncofertility）是肿瘤学与生殖医学交叉整合的新兴学术领域，由肿瘤学家、生殖内分泌学家、遗传学家、围生医学专家和心理学家共同组成研究团队，制定治疗策略，在保证疾病治疗的前提下，更加有效地保护肿瘤患者的生育力，实现延长生命和保存生育能力的平衡［3］。男性的生育力保存一般是精子冻存，相较于女性更为方便，也更适合在临床上推广［4］。然而，国内目前生育力保存仍未受到应有的重视，尚未普遍开展，肿瘤患者对生育力保存的知识了解有限。

根据美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）发布的肿瘤生育力保存指南，肿瘤患者生育力保存相关咨询应尽早进行。若待患者开始进行放/化疗，则错过其生育力保存的最佳时期，对有生育意愿的患者将是极大的损失。本研究调查上海三甲医院就诊的男性肿瘤患者的健康情况、生育情况以及对于生育力保存的认知程度，以期为今后医务工作人员开展生育力保存相关的宣教工作提供参考；通过有针对性的及时宣教，让有生育意愿、适合生育但不了解生育力保存的男性肿瘤患者获得生育机会。

1 对象与方法

1.1 调查对象

于2018 年1 月1 日—12 月31 日，对曾在上海交通大学医学院附属仁济医院就诊的50 岁及以下的男性肿瘤患者进行电话随访和当面随访，并进行问卷填写。发放调查问卷212份，回收问卷212份，有效回收率100.0%。

1.2 调查内容

设计“男性肿瘤患者对生育力保存认知调查问卷”，共设22个问题，主要包括以下内容。①患者的基本信息：姓名、年龄、职业、受教育程度、医保类别、家庭收入、住院号、家庭所在省份。②患者的健康状况：吸烟、饮酒情况，所患疾病，癌症分期，后续治疗方案。③患者的生育相关情况：婚姻、子女个数、生育意愿。④生育相关认知情况：是否了解放/化疗对生育力的影响，是否知道生育力保存的方法，是否知道生育力保存的途径，是否有意愿做生育力保存。

1.3 数据整理与分析

由研究人员收集数据并且代患者填写问卷，在征得患者同意的情况下保留患者的个人信息（包括姓名、联系电话、住院号等）用于后续的二次随访。问卷回收后由研究人员整理，排除无效问卷，将最终结果整合。采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，采用χ2检验和Logistic回归的方法分析男性患者对生育的态度、对生育力保存的态度和认知的组间差异，并分析与之可能有关的相关因素，包括年龄、婚姻状况、子女情况、生育意愿、受教育水平、放疗和化疗情况等。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

调查男性患者共计212 例，平均年龄（34.4±0.5）岁（19～51 岁）。吸烟者53 例（25.0%），159 例（75.0%）不吸烟或在患病后停止吸烟。有60例（28.3%）患者有饮酒史，152 例（71.7%）不饮酒或在患病后停止饮酒。有109 例（51.4%）患者具有本科及以上学历，本科学历以下者97 例（45.8%），6 例拒绝透露文化水平。212 例男性患者中，165 例（77.8%）目前已婚，44 例（20.8%）未婚，3 例（1.4%）离异。151 例（71.2%）已生育，其中有儿子的93例（43.9%），有女儿的73例（34.4%）；61例（28.8%）未生育子女。77例（36.3%）患病后仍旧有生育意愿，135 例（63.7%）不再有生育意愿。男性肿瘤患者的一般状况详见表1。

2.2 男性患者对生育的态度

已生育的男性患者更倾向于不再生育（OR=0.088，P=0.000）；≤25 岁年龄组的男性患者更愿意生育（OR=6.179，P=0.046）（表2）。有无医保（P=0.863）、家庭收入情况（P=0.063）对生育意愿无显著影响。

表1 男性肿瘤患者的一般状况Tab 1 General conditions of male tumor patients

2.3 男性患者对生育力保存的认知程度

27 例（12.7%）患者自述了解生育力保存，185 例（87.3%）不了解生育力保存；87例（41.0%）知道放疗和化疗可能会影响生育能力，125 例（59.0%）患者表示不知道放疗和化疗的影响。

在关于27 例患者了解生育力保存途径的多项选择题中，19 例（70.4%）通过医师途径得知，5 例（18.5%）通过媒体途径得知，6 例（22.2%）通过网络途径得知。有生育意愿的77 例患者中，只有14 例（18.2%）患者了解生育力保存，21 例（27.3%）患者有意愿做生育力保存。低学历患者更倾向于不了解生育力保存（OR=0.156，P=0.006；表3）。

表2 男性患者是否有生育意愿的影响因素分析Tab 2 Analysis of factors associated with male cancer patients'fertility desire

表3 男性患者是否了解生育力保存的影响因素分析Tab 3 Analysis of factors associated with male cancer patients'degree of understanding on fertility preservation

2.4 男性患者对生育力保存相关意愿

28 例（13.2%） 有意愿做生育力保存，184 例（86.8%） 没有意愿做生育力保存；有无接受过化疗（OR=0.270，P=0.013）、是否有 子 女（OR=0.249，P=0.044）均影响患者选择做生育力保存的意愿。同时，有生育意愿（OR=4.639，P=0.017）、了解生育力保存（OR=3.961，P=0.026）的男性患者更倾向于有意愿做生育力保存（表4）。在物质条件方面，有无医保（P=0.221）、家庭经济收入（P=0.262）对生育力保存意愿的影响无统计学意义。在子女性别方面，有208例患者愿意透露子女性别或表示无子女。单因素分析结果显示：有儿子的男性患者对生育力保存的意愿程度是没有儿子的男性患者的17.0%，而有无女儿对是否有生育力保存意愿未表现出统计学意义（P=0.114）。在只有儿子和只有女儿的128例男性患者中，生育力保存意愿比较，差异无统计学意义（表5）。

表4 男性患者是否有意愿做生育力保存的影响因素分析Tab 4 Analysis of factors associated with male cancer patients'desire of fertility preservation

表5 后代性别对是否有意愿做生育力保存的单因素分析Tab 5 Analysis of influence of children's gender on male cancer patients'desire of fertility preservation

3 讨论

3.1 男性肿瘤患者生育意愿相关因素

患者生育意愿是由多方面复杂的因素决定的，包括年龄、主观意愿、身体状况、后续治疗方案（是否接受放疗或化疗）、经济条件、婚姻情况、子女情况等。同时，由于国内缺乏推荐肿瘤患者生育保护的相关量表，对是否建议肿瘤患者生育，需要由医师结合患者实际情况决定。经过二元Logistic 回归分析结果可知，年龄、婚姻状况和有无子女是影响男性肿瘤患者生育意愿的重要因素，有子女的男性患者生育意愿相较于未生育的男性患者表现得更为淡薄（OR=0.088）。25岁及以下的男性患者更愿意生育（OR=6.179）。因此，对于还未生育的年轻男性肿瘤患者，其往往表现出较为强烈的生育意愿；医务工作人员有必要及时向这类患者宣教生育力保存的相关知识，让其尽早有机会接触生育力保存。

3.2 男性肿瘤患者了解生育力保存的相关因素

年龄、有无子女、有无意愿做生育力保存、婚姻状况等都在一定程度上影响了男性患者对生育力保存的认知程度。本研究的单因素分析中，25岁及以下、无子女、有意愿做生育力保存、未婚的男性患者更倾向于了解生育力保存。这可能是由于患者在有生育需求时才会愿意主动了解生育相关的知识，符合实际情况。低教育水平的男性患者对生育力保存的了解程度远低于高教育水平的患者。本组数据中，本科学历以下的男性患者对生育力保存的了解程度可能仅为本科及以上学历患者的15.6%；同时，知道放疗和化疗影响生育能力的男性患者对生育力保存的了解程度也远高于不知道放疗和化疗影响的患者。该结果说明男性患者的文化程度是重要影响因素，同时也表明了放疗和化疗之前及时宣教的必要性。总体而言，男性肿瘤患者群体对生育力保存的认知程度较低，并且对生育力保存没有引起足够重视；通常患者在接受放疗和化疗之前没有及时做好相关保护措施，一旦出现生育能力的损害，将对今后的生活质量造成不良影响。

3.3 男性肿瘤患者是否有意愿做生育力保存的相关因素

生育相关的现实情况直接影响到男性患者对生育力保存的选择：有子女的男性患者倾向于不选择生育力保存（OR=0.249），有生育需求的男性患者更倾向于选择生育力保存（OR=4.639）。在实际宣教中，医务工作人员应当结合患者的实际生育情况综合评估，特别重视未婚未育的男性患者。了解生育力保存的男性患者更倾向于选择生育力保存（OR=3.961），因此，对于男性肿瘤患者的宣教工作需要加大力度，避免此前不知道生育力保存的男性患者错失机会。同时，接受过化疗的男性患者也对做生育力保存有较强的兴趣（OR=3.704），这可能是由于化疗之前，患者查阅过相关的资料，或是由医务人员告知和宣教，进而了解化疗对自身的影响，对生育力保存有一定的认知和需求。此外，本研究发现，在单因素分析中，有儿子的男性患者对生育力保存的意愿程度是没有儿子的男性患者的17.0%，而有无女儿对是否有生育力保存意愿未表现出统计学意义（P=0.114）；推测后代的性别可能对选择生育力保存意愿存在影响。但后续从样本中筛选出仅有儿子或仅有女儿的男性患者共128例进一步分析，发现结果无统计学意义。因此，在生育过的患者中，后代的性别因素对做生育力保存意愿并无显著影响；而有儿子的男性患者之所以存在阳性结果，推测是因为有无儿子和有无后代存在共线性关系。

3.4 国内生育力保存的普及现状

国内肿瘤患者对于生育力保存的认知程度不够到位，该问题应从患者和医师2个角度进行分析。从患者角度来看，国内男性患者对治疗方案是否影响生育能力的了解程度、对生育力保存的认知和接受程度等，都与国外仍有很大的差距。Armuand 等［5］的研究表明，国外80%的男性患者会被告知肿瘤治疗对生育能力的影响，68%的患者被告知生育力保存的相关信息，54%的患者决定冷冻储存精子。在国内，男性患者对于生育力保存的了解程度远远低于国外，相关情况不容乐观。本研究中，仅有87 例（41.0%）知道放疗和化疗可能会影响生育能力，27 例（12.7%）了解生育力保存，28 例（13.2%）有意愿做生育力保存。可见，男性肿瘤患者群体总体上对肿瘤治疗影响生育能力的认识不到位，对生育力保存的认知和接受程度比较低。同时，本研究中有97例（45.8%）为本科以下学历，医学知识可能相对匮乏，这也间接影响到部分肿瘤患者对生育力保存的认知。因此，除了针对个别患者的宣教工作，公共医疗卫生知识的普及工作也是必要的。

来自瑞典的针对肿瘤和血液内科的医师调查［6］显示，91%的医师同意自己背负与患者进行生育力保存讨论的责任。由此可知，医师作为患者认识自身病情的第一站，是患者认识生育力保存的重要来源。从医师的角度考虑，国内外的差距较为明显。Adams 等［7］的研究显示，97%的肿瘤医师会频繁向患者说明治疗方案对其生育力的影响，91%的医师会将患者的生育意愿纳入后续治疗方案的决策中，67%的医师会将患者转介给生育专家。另一项来自日本的调查［8］显示：42%的医师会每天与肿瘤患者讨论生育力相关的问题，30%的医师会向患者介绍有经验的生育保护专家。本研究中，只有19 例（9.0%）是由医师告知生育力保存的相关信息，医院宣教工作有待改进。国内的另一项调查［9］也显示，96.4%的医师明确知晓放疗和化疗会造成患者生育能力的损伤，并且85.1%的医师认为应该向患者及家属介绍生育力保存的措施，但实际工作中只有28.1%进行了相关推荐。国内的总体保护生育能力推荐率仍远低于发达国家，说明推动肿瘤相关医务人员为肿瘤患者提供更及时、专业的生育力保存咨询任重道远。

3.5 生育力保存宣教的必要性

80%长期存活的肿瘤患者在达到生育年龄时，认为自己应当为人父母；根据对肿瘤患者的生育意愿的调查，肿瘤患者的平均生育意愿与非肿瘤患者基本相当；在无子女的肿瘤患者中，遭受精神上痛苦（占30%）和抑郁（占40%）的比例很高［10］。由此可见，肿瘤患者生育能力的保护，对患者的生活质量和心理健康大有益处。因为诸多因素的限制，实际上在治疗前后有生育机会的肿瘤患者仅占总体的一小部分。对于这些适合生育、有生育意愿的男性患者，医务人员应该主动向该人群做好生育力保存宣教工作，让之前不了解生育力保存的男性患者有机会了解生育力保存，提高生育的可能性。值得注意的是，本研究中有意愿做生育力保存的28 例患者中，有17 例此前并不了解生育力保存；这17例在电话随访中接受了研究人员关于生育力保存的宣教后才得知生育力保存这一方法，并表示有意愿做生育力保存。可见，对特定的合适人群做生育力保存宣教的效果十分明显，在临床上很有必要开展。同时这也反映出，有些男性肿瘤患者之所以表现出无生育意愿，很有可能是其之前并不了解生育力保存这一方法，认为生育毫无希望，在获得新技术的支持后，态度有较明显的转变。这类潜在人群也是生育力保存宣教的目标人群。因此，个别宣教与整体科普需要同时进行，而不能只局限于有生育意愿的患者人群。

本研究中共有27 例男性肿瘤患者了解生育力保存，而其中19 例通过医师的途径得知，5 例通过媒体途径得知，6例通过网络途径得知（该选项可选择多项答案，即通过多个途径得知生育力保存）。获取相关信息的主要途径为医师告知，可见医务人员在推动患者了解生育力保存的认知过程中起着主导性作用。因此，在临床工作中，医师需要承担起生育力保存的宣教工作。随着网络的影响日渐扩大，本研究也呼吁利用网络媒体开展生育力保存的科普，提高公众的认知和接受程度。

3.6 总结与建议

目前，大多数男性肿瘤患者对生育力保存缺乏了解，可能与患者教育程度、婚育情况、医务工作者宣教工作不足等因素有关。多数患者通过医务工作者了解生育力保存，但存在相当一部分有生育意愿患者不了解生育力保存，因而未实施生育力保护。由此可知，对男性肿瘤患者，尤其对有生育意愿的年轻适育患者，宣教工作仍有很大的提升空间。医务工作者需要加大生育力保存的宣教力度，避免使有生育意愿的肿瘤患者失去繁衍后代的机会。