宫廷正骨手法治疗腰椎间盘突出症急性期临床研究※

赵环宇 王倩倩 甄朋超 戚晴雪 胡勇文 周 乔 王 磊

(北京中医药大学附属护国寺中医医院骨科,北京 100035)

腰椎间盘突出症是骨科临床的常见病、多发病，急性发作时腰部疼痛剧烈，以下腰部、腰骶部多见，咳嗽、打喷嚏等动作可诱发疼痛或加剧疼痛，患者活动受限，卧床时翻身困难，甚至下地不能行走，严重影响患者的生活质量[1]。临床上对于腰椎间盘突出症首选保守治疗，牵引治疗、物理疗法、药物疗法等均可取得一定疗效，但报道效果不一[2]。2017-01—2019-01，我们采用宫廷正骨手法治疗腰椎间盘突出症急性期患者45例，并与常规腰椎牵引治疗45例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部90例均为北京中医药大学附属护国寺中医医院骨科门诊腰椎间盘突出症患者，按随机数字表法分为2组。治疗组45例，男12例，女33例；年龄20～70岁，平均(43.3±6.23)岁；急性期病程3～8 d，平均(4.52±1.51)d；病位：第3～4腰椎(L3～4)椎间盘突出3例，L4～5椎间盘突出12例，L5～第1骶椎(S1)椎间盘突出18 例，L4～5合并L5～S1椎间盘突出12例。对照组45例，男11例，女34例；年龄20～70岁，平均(42.9±7.56)岁；急性期病程2～8 d，平均(4.87±1.68)d；L3～4椎间盘突出4例，L4～5椎间盘突出11例，L5～S1椎间盘突出19例，L4～5合并L5～S1椎间盘突出11例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《实用骨科学》中腰椎间盘突出症的诊断标准[3]。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》腰椎间盘突出症的诊断标准[4]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄20～70岁；患者知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 排除由于巨大髓核突出导致严重神经功能受损急需手术治疗者；马尾综合征患者；合并有血管性疾病、腰椎结核、肿瘤、股骨头坏死者；患有心、肝、肾严重功能不全者；正在同时参加其他临床药物试验者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规腰椎牵引治疗。首先依据患者的体质量设置牵引床的牵引力量，以患者体质量的1/7为宜，牵引床左右旋转的角度设置为5°～10°，头部上仰的角度为5°。然后嘱患者取仰卧位平躺于牵引床，上下固定带分别卡在患者的腋下及腰部后进行牵引治疗，每次15 min，每日1次。

1.3.2 治疗组 予宫廷正骨手法治疗。主要分以下3步完成。①放松：先放松腰背部病变椎间盘周围的软组织，按摩时以手掌的根部为主要发力点，力量要求深透但是不可用蛮力，要轻柔，然后对胸椎、腰椎两侧的足太阳膀胱经施以扌衮法直至骶尾部，再以双手大拇指交替按压并弹拨病变脊椎的棘突间隙，以拇指指腹发力，力度适中，频率均匀，80次/min为宜，循环往复操作6次，对伴有下肢症状者，可配合点按患肢的环跳、风市、委中、承山、昆仑；②牵抖：患者水平位俯卧于治疗床，双手握住治疗床床头两端，术者以双手虎口部环握患者双踝，一脚抵住治疗床下的横梁，身体后倾，先水平牵引30 s，待患者适应后抬高双下肢，使患者腹部离开治疗床面呈约30°角，持续30 s后嘱患者放松，术者顺势抖动患者踝部2～3次，带动腰部抖动后复原位；③斜扳：患者侧卧面向术者，术者立于患者右侧，嘱患者右腿伸直，左腿屈髋屈膝，术者右前臂内侧按压患者左侧骶髂后部，左前臂内侧按压患者左侧肩关节前部(注意不可以用肘部按压患者，以免力度过大造成损伤)，双臂同时发力缓慢按压以患者耐受为宜，嘱患者深吸气再深呼气，待呼气末时双前臂突然发力按压，可闻及腰骶部“咔哒”弹响声，然后术者立于患者左侧，嘱患者左腿伸直，右腿屈髋屈膝，术者左前臂内侧按压患者右侧骶髂后部，左前臂内侧按压患者左侧肩关节前部，双臂同时发力缓慢按压以患者耐受为宜，嘱患者深吸气再深呼气，待呼气末时双前臂突然发力按压，闻及腰骶部“咔哒”弹响声后结束治疗。每日1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周。

1.4 观察指标及方法 观察2组临床症状、体征变化情况并评价疗效。比较2组治疗前、治疗1 d后及治疗2周后腰部症状及生活质量变化情况。腰部症状采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[6]及日本骨科协会(JOA)下腰痛评分[7]进行评价，疼痛VAS越高说明疼痛越明显，JOA下腰痛评分越高说明腰部功能越好。生活质量采用简明健康状况调查表(SF-36)[8]进行评价，评分越高说明生活质量越好。比较2组治疗前及治疗2周后责任神经根根袖直径及直腿抬高试验角度的变化情况，责任神经根根袖直径，采用美国GE公司Bright Speed系列CT机检测，据CT影像进行测量，直腿抬高试验由同一专业医师进行操作与测量。观察2组治疗期间不良事件发生情况。

1.5 疗效标准 治愈：临床症状、体征消失，腰椎功能恢复正常，对生活无影响；显效：临床症状、体征明显减轻，腰椎功能基本恢复正常，轻度影响生活；有效：临床症状、体征有所减轻，腰椎功能有所改善，中度影响生活；无效：临床症状、体征无明显变化，严重影响生活[3]。

3.3.1 重视需加强防寒。一些花卉在冬季寒冷季节易冻伤甚至冻死，做好防寒工作，有利于维护花卉品种。可采用将花卉转移至暖室或搭棚基本防寒措施。

2 结 果

2.1 2组治疗前、治疗1 d后及治疗2周后疼痛VAS、JOA下腰痛评分及SF-36评分比较 见表1。

表1 2组治疗前、治疗1 d后及治疗2周后疼痛VAS、JOA下腰痛评分及SF-36评分比较 分，

由表1可见，治疗组治疗1 d后及治疗2周后疼痛VAS、JOA下腰痛评分及SF-36评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，疼痛VAS降低，JOA下腰痛评分及SF-36评分升高。对照组治疗2周后疼痛VAS、JOA下腰痛评分及SF-36评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗1 d后及治疗2周后疼痛VAS、JOA下腰痛评分及SF-36评分与对照组治疗后同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组各指标改善均优于对照组。

2.2 2组治疗前及治疗2周后责任神经根根袖直径及直腿抬高试验角度变化比较 见表2。

表2 2组治疗前及治疗2周后责任神经根根袖直径及直腿抬高试验角度变化比较

由表2可见，2组治疗2周后责任神经根根袖直径及直腿抬高试验角度与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，责任神经根根袖直径变小，直腿抬高试验角度变大。治疗组治疗2周后责任神经根根袖直径及直腿抬高试验角度与对照组治疗2周后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组各指标改善均优于对照组。

2.3 2组疗效比较 见表3。

表3 2组疗效比较 例

由表3可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨 论

腰椎间盘突出症是指在腰椎退行性病变基础上，由于外力(如扭转跌仆、抬提重物等)突然作用于腰椎，导致椎间盘纤维环破裂，随后髓核突出压迫或刺激相应节段的神经根或马尾神经，而引起以腰腿痛为主要临床表现的综合征[9]。现代医学研究表明，发生椎间盘突出后，由于髓核压迫神经根可引发局部发生炎性反应，导致神经根水肿，同时髓核自身还可释放β-蛋白多糖等物质刺激神经根，加剧神经根水肿，从而导致疼痛和功能障碍，严重时可使患者无法步行、二便失禁，失去生活自理能力，给患者的身心健康带来严重影响[10]。目前腰椎间盘突出症治疗主要分为保守治疗和手术治疗，但由于手术治疗风险大、费用偏高，可给患者身心健康及经济生活造成严重负担，而本病大多经保守治疗后可有效缓解症状，并结合系列防治措施可有效预防疾病的复发，故临床首选保守治疗[11]。牵引疗法是临床上保守治疗腰椎间盘突出症的常用疗法之一，借助外力对关节施加牵拉力，可在水平面、矢状面及冠状面3个角度全面缓解突出椎间盘的压力，松解周围软组织，并通过牵拉力量的传导调整病变椎间盘突出物与受压神经的位置，使得受累神经根解除压迫，从而缓解临床症状。随着现代医学科技的进步，影像学技术得到快速发展，神经根根袖就是脊髓中枢神经发出神经根的位置，通过CT检测可以清楚反映出腰椎间盘突出症患者神经根水肿情况，并通过观察神经根根袖直径的变化，对患者的病情做出精确判断[12]。直腿抬高试验也是判断腰椎间盘突出症病情的常用方法，是通过抬高下肢时对坐骨神经的牵拉，来加重突出椎间盘对神经根的刺激，间接反映椎间盘的突出情况[13]。

腰椎间盘突出症属中医学腰痛、痹证、痿证、腰腿痛等范畴，《素问·刺腰痛论》记载有“衡络之脉令人腰痛,不可以俯仰,仰则恐仆,得之举重伤腰”，即是对腰椎间盘突出症的描述，其主要为外受伤损,内有亏虚或感受风寒湿邪所致。推拿正骨手法是临床治疗腰椎间盘突出症的主要中医手段之一,其操作相对简单，费用低，效果好，优势明显[14]。现代医学证实腰椎内源性与外源性稳定系统遭到破坏是腰椎间盘突出症发生的根本原因，外源性稳定系统包括脊柱周围的肌肉、肌腱、腹内压，内源性稳定系统包括椎骨、椎间盘、脊柱周围韧带[15-16]。

宫廷正骨手法起源于清代上驷院绰班处的宫廷正骨术，历史悠久，在骨伤科疾病的治疗中具有重要地位，对多种跌打损伤类疾病均有很好疗效[17]。本研究所采用的宫廷正骨手法主要由放松类、牵抖类和斜扳类手法组成，放松类手法可以放松腰椎椎体周围软组织，缓解肌肉痉挛，降低局部张力，提高腰椎间盘突出症患者腰背伸肌群的收缩力量，增强患者腰背部拮抗肌群和主动肌群的协调能力，平衡腰部两侧腰大肌，从而维持腰椎的外源性稳定，再配合按压并弹拨病变脊椎的棘突间隙，可使受累脊椎椎间隙扩大，调节小关节紊乱，粘连部位得到松解，受累椎间盘内的压力降低，进而减轻突出髓核对责任神经根的刺激，缓解神经受压症状；牵抖类手法可使突出的髓核一定程度得以回纳，从而改善突出的髓核与受压神经根之间的位置关系，重塑腰椎生理曲度，增加脊柱内源性稳定；斜扳类手法则可以纠正腰椎三维空间的生物力学失衡，改变腰椎间盘应力的分布，改变突出的髓核与硬膜囊或神经根之间的位置关系，恢复腰椎结构平衡，改善局部代谢紊乱和血液循环[18]。

本研究结果显示，治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.05)，治疗组治疗1 d后及治疗2周后腰部疼痛VAS、JOA下腰痛评分及SF-36评分改善均优于对照组(P<0.05)，治疗2周后责任神经根根袖直径明显小于对照组(P<0.05)，直腿抬高试验角度明显大于对照组(P<0.05)。提示宫廷正骨手法治疗腰椎间盘突出症急性期疗效确切，可明显缓解患者疼痛，改善腰椎功能，提高生活质量，促进病情恢复，提高临床疗效，且见效快，操作简单方便，施治过程无痛苦不适，值得临床借鉴参考。