不同无创通气模式在早产儿呼吸窘迫综合征撤机后的应用比较

卢隽滢 卢红艳 常明 王秋霞

江苏大学附属医院儿科（江苏镇江212001）

新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）是早产儿常见的严重并发症［1］，在生后早期多需要气管插管进行机械通气，长时间有创通气可导致呼吸机相关性肺炎、气道损伤及支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）等多种并发症［2-4］，因此无创呼吸支持技术在早产儿的应用越来越受到临床重视［5］。经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）作为经典的无创通气模式，用于RDS 患儿起始通气支持和拔管后过渡，减少了有创通气的使用、提高了拔管成功率，但对于早产儿来说，其失败率仍较高［6-8］。既往研究显示，与NCPAP 相比，经鼻间歇正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）或双水平气道正压通气（bilevel positive airway pressure，BiPAP）用于撤机后过渡可能更具有优势［9-10］。NIPPV 与BiPAP 效果相似但参数设置不同［11］，关于两者作为撤机后过渡模式进行比较的鲜有报道。因此，本研究将NIPPV、BiPAP 和NCPAP 分别用于RDS早产儿撤机后过渡，比较其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院新生儿重症监护病房2017年10月至2019年10月RDS 早产儿70 例，RDS采用《实用新生儿学（第四版）》的诊断标准。所有患儿入院后均使用过肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）联合常频有创机械通气，达撤机标准拔管后予以无创呼吸支持。依据拔管后无创通气方式分为NIPPV组（20例）、BiPAP组（24例）和NCPAP 组（26 例），分别应用NIPPV、BiPAP 和NCPAP 模式进行呼吸支持。本研究患儿的治疗方式获得家属知情同意，同时获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法所有患儿入院均经气管插管给予PS（珂立苏，北京双鹤药业），剂量70 mg/kg，一次给予，有创通气初始模式根据患儿自主呼吸强弱选用SIMV 或A/C 模式。有创呼吸机撤除指标为气道峰压（PIP）＜16 ～18 cm H2O，呼气末正压（PEEP）＜4 cm H2O，吸入氧浓度（FiO2）＜0.4，呼吸频率（RR）＜20 次/min，患儿呼吸平稳，无吸气性三凹征及呻吟，血氧饱和度（SaO2）＞88%。达标后拔除气管插管，采用无创通气。

NIPPV 组采用COMEN 小儿呼吸机，采用呼吸机配套鼻塞。初始参数：PIP 15 ～20 cm H2O，PEEP 4 ～6 cm H2O，FiO20.3 ～0.4，RR 20 ～30 次/min。当参数降至PIP ＜14 cm H2O，FiO2＜0.3，PEEP ＜4 cm H2O 时停用NIPPV。BiPAP 组采用菲萍新生儿呼吸机，初始参数设置：PIP 8 ～10 cm H2O，PEEP 4 ～6 cm H2O，吸气时间（Ti）0.5 ～1 s，FiO20.3 ～0.4，RR 20 ～30 次/min。当参数降至PIP ＜6 cm H2O，FiO2＜0.3，PEEP ＜4 cm H2O 时停用BiPAP。NCPAP 组采用菲萍新生儿呼吸机，初始参数设置：PEEP 4 ～6 cm H2O，FiO20.3 ～0.4。当参数CPAP 压力降至2 ～3 cm H2O，FiO2＜0.3 时停用NCPAP。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，进行正态性和方差齐性检验，若方差齐时组内比较采用LSD 法，若方差不齐时组内比较采用Tamhane′T2检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较三组在胎龄、出生体质量、性别、产前应用激素比例、剖宫产比例、撤机前有创通气时间等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions among the three groups ±s

表1 三组一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions among the three groups ±s

组别SNIPPV 组BiPAP 组NCPAP 组F/χ2值P 值例数20 24 26胎龄（周）32.2±2.5 31.8±2.6 32.2±2.1 0.229 0.796出生体质量（g）1 899±634 1 945±662 1 945±557 0.040 0.961男性（例）13 14 17 0.321 0.852产前激素（例）13 14 18 0.652 0.722剖宫产（例）12 14 19 1.406 0.495有创通气时间（d）3.1±0.9 3.5±1.2 3.6±1.1 1.380 0.259

2.2 各组拔管前后血气分析指标比较三组拔管前PaO2和PaCO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。NIPPV 组与BiPAP 组无创通气后6 h PaO2、12 h PaO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组均高于NCPAP组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；NIPPV 组6 h PaCO2最低，NCPAP 组最高，三组间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；NIPPV 组与BiPAP 组12 h PaCO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组均低于NCPAP 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组拔管前后血气分析比较Tab.2 Comparison of blood gas analysis before and after extubation among the three groups ±s

表2 三组拔管前后血气分析比较Tab.2 Comparison of blood gas analysis before and after extubation among the three groups ±s

注：a，和BiPAP 组比较差异有统计学意义，P ＜0.05；b，和NCPAP 组比较差异有统计学意义，P ＜0.05

组别NIPPV 组BiPAP 组NCPAP 组F 值P 值例数20 24 26 PaO2（mmHg）0 h 59.4±7.2 59.4±5.8 58.5±5.4 0.170 0.844 6 h 59.3±6.1b 58.9±6.1b 54.3±7.3 4.724 0.012 12 h 59.2±7.2b 58.7±5.9b 54.0±5.1 5.569*0.006 PaCO2（mmHg）0 h 47.4±4.9 48.1±4.5 46.1±3.7 1.450 0.242 6 h 42.8±6.6ab 46.3±5.2b 50.1±5.0 9.677＜0.001 12 h 44.1±6.2b 46.1±4.4b 50.0±5.3 7.515*0.001

2.3 各组临床疗效指标比较三组在无创通气时间、总用氧时间和全肠道喂养时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组临床疗效指标比较Tab.3 Comparison of clinical efficacy indexes among the three groups ±s，d

表3 三组临床疗效指标比较Tab.3 Comparison of clinical efficacy indexes among the three groups ±s，d

组别NIPPV组BiPAP组NCPAP组F值P值例数20 24 26无创通气时间4.9±1.8 5.0±1.9 5.8±1.9 1.620 0.206总用氧时间19.0±8.3 19.8±5.9 20.8±7.8 0.360 0.699全肠道喂养时间15.3±3.2 14.5±3.3 14.9±4.0 0.235 0.791

2.4 各组7 d 内再插管及并发症比较三组在7 d内再插管、气胸、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）和BPD 方面差异无统计学意义（P＞0.05）。NIPPV 组无创通气期间患儿腹胀发生率较BiPAP 组和NCPAP 组低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组7 d 内再插管及并发症比较Tab.4 Comparison of re-intubation rates within one week and complications among the three groups 例（%）

3 讨论

RDS 是新生儿重症监护室最常见的疾病之一，也是早产儿死亡的重要原因［12］。有创机械通气降低了早产儿RDS 的病死率，但也增加了BPD等并发症的发生率［5，13］，欧洲RDS 管理指南推荐，生后即对有发生RDS 高危因素的早产儿行NCPAP通气以降低气管插管率，并尽可能减少应用有创通气的时间［14］，因此，即使是极早早产儿也提倡尽早拔管改无创通气［15］。NCPAP 是应用最成熟的无创辅助通气模式，可提供持续气流维持肺扩张状态［16］。研究显示，作为RDS 患儿拔管后的呼吸支持，NCPAP 较传统给氧显著提高了拔管成功率［17］，但对于未成熟儿，仍可见相当比例呼吸暂停及CO2潴留而导致撤机失败［18］。因此，探索其他无创通气策略如NIPPV、BiPAP 等在撤机后的应用显得尤为重要。NIPPV 是在NCPAP 的基础上给予间歇指令通气，可设定同步正压通气减少患儿呼吸阻力，BiPAP 是根据时间设定交替提供两个压力水平，在两个压力水平上允许患儿自主呼吸存在，两者效果相似但通气机制及参数设置不完全相同。关于无创通气模式用于RDS 的研究，国内目前研究多围绕将不同无创通气模式代替有创通气用于RDS 的起始治疗［19-20］，关于不同无创通气用于RDS拔管后过渡进行比较的文章相对较少，且多为单一NIPPV 或BiPAP 与nCPAP 进行比较，同时评估NIPPV 和BiPAP 模式的文章少见。因此，本研究同时对比了NIPPV、BiPAP 和NCPAP 用于RDS 早产儿撤机后过渡的临床效果。

在对撤机后血气分析的影响方面，有研究显示［18］，NIPPV 组撤机后4 h PaO2高于NCPAP 组，PaCO2低于NCPAP 组，无创通气时间无明显差异，认为NIPPV 较NCPAP 能更好的改善氧合和通气功能。在对BiPAP 与NCPAP 的比较研究中，有学者也得出了相似的结果［22］。本研究三组患儿胎龄、出生体质量、性别、有创通气时长等一般资料无显著差异，拔管前PaO2和PaCO2差异无统计学意义，具有可比性。无创通气后6 h 和12 h 的PaO2在NIPPV 组和BiPAP 组无明显差异，但两者均明显高于NCPAP 组，说明NIPPV 和BiPAP 较NCPAP 更能改善通气，促进氧合。NIPPV 组和BiPAP 组6 h 及12 h 的PaCO2均低于NCPAP 组，说明较NCPAP 相比，NIPPV 和BiPAP 更有利于CO2排出。值得注意的是，NIPPV 组6 h PaCO2较BiPAP 组明显降低，差异有统计学意义，该差异在12 h 消失，考虑可能与血气分析出现低碳酸血症后及时调节呼吸机参数有关，说明NIPPV 可能较BiPAP 更有利于CO2排出，在拔管改无创通气早期可考虑适当降低起始参数，密切关注血气分析。

在撤机成功率及并发症方面，国外两项关于NIPPV 与NCPAP 在拔管后应用的系统综述均显示，NIPPV 组7 d 内拔管失败率明显降低，在BPD、病死率以及胃肠道副作用方面无差异［9］。陶海峰等［18］对比了同步NIPPV 模式与NCPAP 也显示前者能提高重度RDS 早产儿的拔管成功率，在并发症方面NIPPV 组腹胀的发生率明显降低，IVH、BPD等发生率无显著差异。关于撤机后应用BiPAP与NCPAP 进行比较的研究较少，国外一项提前终止的研究未能观察到BiPAP 与NCPAP 组拔管成功率有明显差异［23］。张俊亮等［22］研究显示，BiPAP降低了拔管7 d 内的撤机失败率。一项BiPAP 与NIPPV 的对比研究显示［24］，作为早产儿RDS 的撤机后过渡方式，两者的拔管成功率相当。本研究中，BiPAP 与NIPPV 组7 d 内拔管成功率较NCPAP组高，但未能显示出统计学差异，也许纳入更多小胎龄早产儿或扩大样本量，该差异能够显现。本研究中气胸、IVH 和BPD 的发生率在各组间无显著差异，BiPAP 与NCPAP 组腹胀的发生率相当，均明显高于NIPPV 组，与陶海峰等［18］和张俊亮等［22］的观察结果一致，提示NIPPV 胃肠道副反应小。

综上所述，作为早产儿RDS 撤机后的过渡方式，NIPPV 与BiPAP 均能更好的增加通气，改善氧合，在NIPPV 的使用中需要关注血气分析的改变，及时调节参数，避免PaCO2过低增加早产儿脑白质软化发生的可能；在BiPAP 和NCPAP 的使用中，需关注腹胀的发生，及时处理，警惕严重CPAP 腹部综合征的发生。本研究病例数较少，仅监测了拔管后6 h 及12 h 血气分析，未来进一步扩大样本量，增加监测频次及持续时长，也许能进一步揭示不同通气模式在撤机后应用中的差异性。