普通型及重型新型冠状病毒肺炎患者病毒复制情况与肝脏损伤关系

刘召波 林栋栋 段钟平 胡中杰 殷继明，5 徐斌 栗光明

首都医科大学附属北京佑安医院1普通外科中心，2疑难肝病及人工肝中心，3重症肝病科，4感染综合科（北京100069）；5北京市肝病研究所（北京100069）

在临床观察中发现部分新型冠状病毒肺炎（coronavirus infectious disease 2019，COVID-19）患者伴有不同程度的肝损伤表现［1-4］，针对COVID-19患者相关肝损伤的病因也引起了广泛讨论，但目前尚未见新型冠状病毒（SARS-CoV-2）复制情况与肝脏损伤关系的研究。为分析COVID-19病毒核酸情况与肝脏损伤的关系，笔者回顾性分析我院收治的普通型及重型COVID-19 患者病毒核酸结果与肝脏生化指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2020年2月7日至3月20日在首都医科大学附属北京佑安医院依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》［5］诊断标准确诊的19 例COVID-19 患者，根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》分为：轻型，普通型，重型及危重型。排除轻型及危重型患者（轻型患者症状轻微，缺乏临床检验数据，危重型患者往往合并多器官功能衰竭，影响肝脏功能的因素较多，故本文未纳入轻型及危重型患者）。隔日检测COVID-19 患者咽拭子，收集患者核酸阳性期间肝脏功能指标及核酸转阴后肝脏功能指标进行统计学分析。

1.2 病毒核酸检测方法入组患者呼吸道标本新型冠状病毒核酸检测采用RT-PCR 方法，使用ABI7500 定量PCR 仪（Thermofisher）+新型冠状病毒ORF1ab/N 基因双重实时荧光PCR 检测试剂盒（TaqMan探针法）（北京卓诚惠生生物科技股份有限公司），以及Quant Studio 3 QS3 定量PCR 仪（Thermofisher）+新型冠状病毒SARS-CoV-2 核酸检测试剂盒（荧光PCR 法）（上海伯杰医疗科技有限公司）两种方法确认检测结果。

1.3 肝脏功能指标检测方法采用Dimension RxL Max 全自动生化分析仪检测患者血液标本，丙氨酸转氨酶（ALT）正常值：9～50 U/L（男），7～40 U/L（女），天冬氨酸转氨酶（AST）正常值：15～40 U/L（男），13～35 U/L（女），总胆红素（TBil）正常值范围5～21 μmol/L。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0 统计软件，计数资料两组间比较采用Fisher 精确概率检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共纳入19例确诊COVID-19患者，普通型13 例（68.4%），重型6 例（31.6%），患者年龄31～71 岁，中位年龄为60 岁；男7 例（36.8%），女12 例（63.2%），均无病毒性肝炎、酒精性肝炎等基础肝病，8 例患有高血压，4 例患有2 型糖尿病，1 例合并HIV 感染。19 例患者基本情况见表1。

表1 患者基本情况Tab.1 Patients′characteristics

2.2 患者病毒核酸结果与肝功能指标的关系分别统计核酸检测阳性及核酸检测阴性这两个阶段内出现ALT、AST 及TBil 升高的患者比例，在核酸检测阴性组考虑了ALT、AST 及TBil 升高的情况分为延续性升高（核酸阳性时即存在肝酶升高，核酸转阴后仍存在肝酶升高）和原发性升高（核酸阳性时无肝酶升高，核酸转阴后首次出现肝酶升高）两种情况。结果见表2、3。

2.2.1 患者病毒核酸结果与ALT变化关系核酸阳性期间6/19 患者（31.6%）出现ALT 升高；核酸阴性期间10/19患者（52.6%）存在ALT升高，其中4例患者为核酸阳性期间ALT 延续性升高，6 例患者为核酸阴性期间原发性升高；共计12 例（63.2%）患者疾病期间出现ALT升高，9例为一过性升高，出院时可降至正常，3 例至出院时仍存在异常（1 例ALT 69U/L，1 例ALT 111 U/L，1 例患者ALT 59 U/L，且呈下降趋势）（图1）；核酸阳性和核酸阴性期间出现ALT升高的患者比例差异均无统计学意义（P=0.319），核酸阳性和核酸阴性期间患者ALT 原发性升高的患者比例差异均无统计学意义（P=1.000）。

表2 患者病毒核酸结果与肝功能指标变化关系Tab.2 Relationship between viral nucleic acid test result and liver function 例（%）

表3 患者病毒核酸结果与肝功能指标变化关系Tab.3 Relationship between viral nucleic acid test result and liver function 例（%）

图1 患者病毒核酸结果与ALT 变化关系Fig.1 Relationship between viral nucleic acid test result and ALT

2.2.2 患者病毒核酸结果与AST 变化关系核酸阳性期间8/19 患者（42.1%）出现AST 升高；核酸阴性期间8/19患者（42.1%）存在AST升高，其中6例患者为核酸阳性期间AST 延续性升高，2 例患者为核酸阴性期间原发性升高；共计10 例（52.6%）患者疾病期间出现AST升高，7例为一过性升高，出院时可降至正常，3 例患者至出院时仍存在异常，1 例AST 68 U/L，1例AST 66 U/L，1例患者AST 43 U/L，且呈下降趋势（图2）。核酸阳性和核酸阴性期间出现AST升高的患者比例差异无统计学意义（P=1.000），核酸阳性和核酸阴性期间患者AST 原发性升高的患者比例差异无统计学意义（P=0.062）。

图2 患者病毒核酸结果与AST 变化关系Fig.2 Relationship between viral nucleic acid test result and AST

2.2.3 患者病毒核酸结果与TBil 变化关系核酸阳性期间2/19 患者（10.5%）出现TBil 升高，分别为25.8 μmol/L 和23 μmol/L，均为一过性升高，出院时降至正常；核酸阴性期间无患者出现TBil 升高。核酸阳性和核酸阴性期间患者AST 原发性升高的患者比例差异无统计学意义（P=0.486）见图3。

图3 患者病毒核酸与TBil 变化关系Fig.3 Relationship between viral nucleic acid test result and TBil

3 讨论

COVID-19 患者以肺部病为主，伴随肺外器官的损伤，临床实践和有关文献报道显示［1-4，6-7］部分COVID-19 患者存在不同程度的肝脏生化学异常，主要表现为ALT、AST 及TBil 的升高。目前关于COVID-19 患者发生肝损伤的机制尚不明确。

本研究显示COVID-19 患者可出现ALT、AST，TBil 肝脏生化指标水平升高，目前的文献［8-9］总结了可能的原因：（1）SARS-CoV-2 的直接毒性作用；（2）SARS-CoV-2 感染所致的应激与全身炎症反应；（3）COVID-19 所致的肝脏缺血和低氧；（4）原有基础肝病的激发或加重；（5）药物性肝损伤。

目前尚未见到SARS-CoV-2 病毒核酸情况与肝脏损伤关系的研究，本文假设SARS-CoV-2 病毒复制与肝脏损伤存在关系，则在病毒阳性复制期间肝脏损伤发生率应高于病毒核酸阴性期间肝脏损伤发生率，但本研究显示COVID-19 患者虽有肝脏酶学指标升高，但病毒核酸阳性期间和病毒核酸阴性期间患者发生肝功能异常的比例无统计学差异，本文考虑到一部分患者在核酸转阴后的肝酶活性升高，为核酸阳性期间延续性升高，始发的肝损伤因素存在于核酸阳性期间，如果混合统计会降低差异率，故本文还讨论了核酸阴性期间原发性肝损伤的情况，同样无统计学差异，这一结果不支持SARS-CoV-2 病毒直接导致COVID-19 患者肝脏损伤。此外有研究提示SARSCoV-2 主要通过与受体-血管紧张素转换酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）蛋白相结合进入细胞内［10］，但关贵文等［11］通过对GEO 数据库（GSE115469）的肝组织单细胞测序数据分析证明ACE2 在肝细胞中表达极低，主要是在胆道细胞上表达［12］。同样证实SARS-CoV-2 病毒无法通过ACE2 进入肝细胞而直接导致COVID-19 患者肝细胞损伤。该研究的人群中多数接受了药物干预治疗，治疗COVID-19 的抗病毒药物，如洛匹那韦利托那韦、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔等均有导致肝损伤的风险［13-16］，笔者认为在普通型及重型患者中患者出现肝酶异常，可能与药物性肝损伤关系密切。文献显示，COVID-19 患者的肝活检标本病理检查显示［17］中度微血管性脂肪变性和轻微小叶及门脉异常，从而推测可能与病毒损害或药物性损害有关，但需要注意的是这是一例危重型死亡患者的病理报告，患者病情进展迅速，治疗过程中使用可能会导致肝损伤的抗病毒药物，此外患者在其病程终末期经历严重低氧血症，并最终死于心脏骤停，疾病过程中存在感染所致的应激与全身炎症反应，肝脏缺血和低氧血症以及药物性肝损伤可能。因此，并无确凿病理学证据支持SARS-CoV-2 感染引起的肝损伤。因此考虑COVID-19 患者肝损伤的由病毒直接导致可能性小，由其他因素，尤其是药物因素导致可能性大。

综上所述，本项单中心回顾性研究结果提示普通型，重型COVID-19 患者可出现ALT、AST，TBil肝脏生化指标水平升高，但大部分以一过性肝脏生化指标升高为主；SARS-CoV-2 病毒复制与COVID-19 患者的肝脏损伤未见明显直接关系。本研究不足之处为病例数较少，缺乏患者病理资料支持，期待在后续的研究中进一步补充。