诊治疑难疾病的辨证思路

毛峥嵘

毛德西是河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院）主任医师、教授、研究生导师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国首届百名中医药科普专家，河南中医事业终身成就奖获得者。毛德西老师临证50余载，实践经验丰富，特别是治疗疑难疾病，其辨证灵活，施治有序，或内外合治，或针药兼施，时常获得事半功倍之效。笔者有幸跟随毛老师学习，在长期侍诊、学习理法方药的同时，取得了一些进步。

在临证时，毛老师指出，疑难疾病既有贯穿于疾病全过程的“病”，也有表现为疾病进程中某一阶段的“证”。其疑难程度，不仅取决于正气虚实、邪气兼夹等因素，还与医生的学术水平和临证经验有着密切关系。

综合脉证

由于疑难疾病病情复杂，不能用单一方法辨别，要有选择性地运用八纲（阴、阳、表、里、寒、热、虚、实）辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、病因辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，进行综合分析。诸种辨证方法的基本法则是寻位、求因、定性。

寻位：任何一种疾病的发生变化，其存在形式都依附于内脏及其所属的组织。《素问·至真要大论》中所说的“必先五脏”。这说明寻求五脏在疾病中的地位。除五脏六腑之外，其所属的经络、筋、骨、脉、皮、肌肉及五官、二阴等，都是致病因子的归宿。疾病的位置是相对稳定的，但证候的位置却随着疾病的进展而变化不定。例如肝硬化，疾病位置在肝，但证候的位置却有肝脾、肝胃、肝肾以及在气、在水、在血之间，这种寻位法是辨证论治的基础，应进行谨慎辨别、分析，方可找到病因、病机，对证施治。

求因：凡有明显致病因素，比如起居、衣着、饮食、劳逸、情绪、外伤，以及气候、地理环境对人体的影响，一目了然，比较容易辨别。对于那些不能提供明確病因的患者，医生就要采用审证求因法分析证候性质。基本方法应当是询问起病时间、追问发病症状、分析个体差异等。比如起病时间与发病季节和时辰有关;发病症状与七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）变化有关;个体差异与体质因素有关;心身喜恶与虚实寒冷等有关。特别是那些由内风、内寒（阳虚）、内湿、内火、内燥、食滞、痰饮、瘀血所致的病证，大多是由审证求因而得知的。这种求因法对选择用药颇有对应性。

定性：《素问·至真要大论》中所说的“有无盛虚”，就是要求对证候做出性质（病性）判断。如果我们把病位、病因作为“目”，那么病性就是“纲”，对于疑难疾病的兼夹证候，中间证候与变异证候来说，证候性质的内容就比较复杂。例加肺病晚期的肺肾阴虚、热毒燔灼证、痰热结肺、饮停胸中证等，均涉及两个脏器的部位、两种体质因素等，这还不包括量的因素。由此可见，对于疑难疾病的证候定性，并不是简单组合，而是对多种辨证方法的高度概括。《素问·至真要大论》记载了19条病机，就是古代医家对诸多证候性质的初步归纳。

辨别动态

疾病的发生、发展，总是处于一种动态变化中。因此，医家在诊治疾病时，要注意证候的主次、病势的趋向以及病证的缓急。唯有如此，才能把握证候的本质。

审主次：审主次时不可主观臆断妄加分序，应在完全搜集疾病资料的基础上细致分析，不仅运用中医“四诊”了解病性，还有必要运用现代科技手段掌握病证的微观变化。《伤寒杂病论》记载：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”这是从众多症状中抓主症的范例。对于脉症不一致时，过去有“伤寒从症不从脉，杂病从脉不从症”之说，不可盲目随从，应灵活运用。

察趋势：明代医家李时珍在《濒湖脉学》中叙述代脉时说“五十不止身无病，数内有止皆知定”。以脉象的歇止次数来测定凶吉，对心脏病尤为重要。当疾病在治疗过程中，往往会有相对静止状态，正是这种静止状态，蕴含着不被人们重视的变化征兆。征兆的表现，或见于脉，或见于舌，或见于面，或见于四肢，医者要有见微知著的敏锐观察力，正确迅速地做出判断。

明缓急：如果两种证候重叠出现在一种疾病中，而且这两种证候并非互相派生的产物，那么在辨证时就要注意何缓何急。许多疑难疾病包含急缓两种证候，或先患瘤疾后染卒疾，或两种并存，其中一证突然恶化，大多变化快的为急证，固定不移的为缓证;关于元气存亡的为急证，损伤元气不多的为缓证;九窍闭而不通的为急证，神清便通的为缓证。不辨缓急，就不可能正确实施“急则治标，缓则治本”的治疗法则。

疑难疾病的多变性、复杂性给辨证定性带来了一定困难，医者应具有“读书多而临证少，则胸中了了，指下难明;临证多而读书少，则大海茫茫，望洋莫辨，是以读书临证，两不可废”（清代程芝田撰写的《医法心传》）之精神，才能做到东汉名医张仲景所说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。