多学科协作治疗难治性食管异物临床分析

康凯 郑锴 高旭坤

【摘要】 目的：总结多学科协作治疗难治性食管异物的诊疗体会，分析其优势，以期为该类患者的诊疗提供经验借鉴。方法：回顾性分析2017年6月-2019年3月天津医科大学总医院心胸外科收治的56例难治性食管异物患者的临床资料，将患者按照治疗方法分为A组（n=25）和B组（n=31）。A组行多学科协作治疗，B组未行多学科协作治疗。比较两组患者的异物嵌顿时间、异物取出后进食时间、住院时间、并发症发生情况。结果：两组的异物嵌顿时间和术后进食时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。B组的脓肿形成或脓毒血症发生率高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于难治性食管异物患者，采取多学科协作诊疗模式，能有效减少食管异物嵌顿的时间及严重并发症的发生，促进患者恢复，提高诊疗效果。

【关键词】 难治性 食管异物 多学科

[Abstract] Objective： To summarize the experience of multidisciplinary collaboration in the treatment of refractory esophageal foreign body and analyze its advantages in order to provide experience for the diagnosis and treatment of this kind of patients. Method： The clinical data of 56 patients with refractory esophageal foreign body admitted to the department of Cardiothoracic Surgery， General Hospital of Tianjin Medical University from June 2017 to March 2019 were retrospectively analyzed. According to the treatment methods， the patients were divided into group A （n=25） and group B （n=31）. Group A received multidisciplinary cooperative therapy， while group B received no multidisciplinary cooperative therapy. The incarceration time， feeding time， hospital stay time and complications were compared between the two groups. Result： Comparison of incarceration time and postoperative feeding time of foreign bodies between the two groups showed statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of abscess formation or sepsis in group B was higher than that in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with refractory esophageal foreign body， multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment can effectively reduce the time of esophageal foreign body incarceration and the occurrence of serious complications， promote patient recovery， and improve the diagnosis and treatment effect.

[Key words] Refractory Esophageal foreign body Multidisciplinary team

First-authors address： Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.016

食管異物是常见的食管外科急症之一，临床症状有吞咽疼痛伴困难、拒绝饮食、胸闷咳嗽、胸骨后疼痛等表现[1-2]。临床上收治的食管异物损伤患者中，大多数食管异物能够通过内镜取出或降入胃肠道排出体外[3-4]。但仍有一部分难治性食管异物患者，出现嵌顿、内镜取出困难等，如不及时协作诊治，轻则延长住院时间，影响病情恢复，重则引起食管穿孔、纵隔或胸腔感染、食管气管瘘、食管主动脉瘘等，甚至因严重的脓毒血症或大出血导致死亡[5-7]。食管穿孔常常延误诊断和治疗，报告的死亡率10%～25%不等[8-9]。所以及时地诊疗对减少相关并发症的发生率及死亡率至关重要。本研究对2017年6月-2019年3月天津医科大学总医院胸外科收治的56例患者进行回顾性分析，以期为难治性食管异物损伤的诊疗提供经验借鉴。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月-2019年3月天津医科大学总医院心胸外科收治的56例难治性食管异物患者的临床资料。其中男19例，女37例，年龄23～90岁，平均（60.52±13.65）岁，其中60岁以上患者29例;经胃镜明确诊断32例，经CT明确诊断22例，经核磁明确诊断2例。纳入标准：接受多学科协作治疗的患者。排除标准：无明显临床相关症状及结合检查未发现食管损伤的患者;病历资料欠详细的患者。共纳入患者56例，将患者按照治疗方法不同分为A组（n=25）和B组（n=31）。该研究已经天津医科大学总医院伦理委员会批准。

1.2 方法 A组患者行多学科协作治疗，接诊后在完善检查的同时联系麻醉科、耳鼻喉科或消化科会诊，结合病史、体征及检查资料进行病例讨论。麻醉科医生进行全身麻醉术前评估，强调麻醉风险及注意事项，在手术室对患者进行全身麻醉。消化科与耳鼻喉科医生进行相关操作准备，并联合胸外科医生结合相关资料或者实时检查了解异物的性质、异物与邻近食管壁的关系及与食管周围毗邻组织及器官的关系，对损伤程度参考昌盛等[10]分级标准进行分级，Ⅰ级：食管壁非穿透性损伤，伴少量出血或食管损伤局部感染;Ⅱ级：食管壁穿透性损伤，伴局限性食管周围炎或纵隔炎，炎症局限且较轻;Ⅲ级：食管壁穿透性损伤并发严重的胸内感染，累及邻近器官或伴脓毒症;Ⅳ级：濒危出血型，食管穿孔损伤，感染累及主动脉，形成食管-主动脉瘘，发生致命性大出血。Ⅰ～Ⅲ级患者根据异物嵌顿位置由耳鼻喉或消化内科医生在全麻下行内镜取异物术，如取出失败由胸外科医生行中转开胸手术，Ⅳ级患者直接开胸或者胸腔镜手术治疗。B组未行多学科协作治疗，由消化科或耳鼻喉科首先行局麻下内镜异物钳取术，如钳取异物失败者转入胸外科继续治疗。所有患者取出异物后予以抗生素、止血、化痰、抑酸、营养支持、纠正水电解质失衡等治疗，并在本院胸外科重症监护室至少12 h。

1.3 观察指标 统计两组患者的治疗情况和效果（治愈是指术后已拔出胃管或十二指肠营养管，能够正常进食;好转是指患者术后病情恢复较好，但还不能脱离肠内营养）;比较两组患者异物嵌顿時间、异物取出后进食时间及住院时间，以及并发症发生情况，其中异物嵌顿时间是指摄取异物至异物取出时间。

1.4 统计学处理 通过SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布的采用（x±s）表示，比较采用t检验，若不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney检验;计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗情况和效果 A组有22例患者通过胃镜取出异物，2例患者在胃镜取异物失败后中转开胸手术（其中1例死亡），1例患者直接行胸腔镜手术，除中转开胸手术后1例死亡外，其余患者治疗结果为治愈或好转;B组有28例患者通过胃镜取出异物，1例患者在胃镜取异物失败后中转颈部切开取异物，2例患者中转开胸手术，患者治疗结果均为治愈或好转。

2.3 两组异物嵌顿时间、异物取出后进食时间及住院时间比较 A组异物嵌顿时间比B组短，差异有统计学意义（P<0.05）;A组异物取出后进食时间短于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组异物取出后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 B组的脓肿形成及脓毒血症发生率高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组其他并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

多学科协作诊疗模式（multidisciplinary team，MDT）已成为国际医学领域的重要医学模式之一，这种治疗模式最开始运用于肿瘤患者的治疗，并成为欧美等发达国家诊疗的常规手段[11-12]。在治疗难治性食管异物损伤患者过程中，行MDT的优势尤为明显，直接省去单纯胃镜钳取异物失败后与行急诊开胸手术之间的不必要的过渡时间，在胃镜取出异物困难或者在取出过程中出现出血或者食管穿孔的情况下，胸外科医生能够及时行开胸手术治疗，挽救患者生命，缩短患者异物嵌顿的时间。MDT的优势体现在治疗环境安全和治疗的综合性与专业性上。患者在严格无菌环境的手术室进行治疗，治疗团队相互协作，运作流畅，治疗设备完备。在全身麻醉状态下，患者全身肌肉松弛，在治疗过程中应激反应降低，钳取异物无对抗性，减少患者心率、血压等波动大带来的危险。内镜操作过程中，耳鼻喉及消化内科医生能各自运用娴熟的专业操作技术，详尽的了解食管异物性质及食管损伤情况，在无法钳取出异物甚至钳取过程中食管再次损伤造成严重并发症时，胸外科医生能准确了解食管损伤进展情况即刻制定手术方案，紧急行中转手术治疗。另外，本研究中患者取出异物后在胸外科重症监护室进行治疗和护理，有效预防术后并发症的发生及发生后进行有效的处理。

在本研究中，老年患者居多，占比约52%，这与老年人食管平滑肌萎缩，食管蠕动减慢，咀嚼功能减退，义齿脱落，咽部黏膜感觉神经迟钝，视力降低等因素有关[13]。误服异物的种类与区域文化及饮食习惯有关[14]，本研究中异物类型以枣核最为多见，这也证实与研究对象的枣核分布与饮食习惯密切相关[15-16]。食管异物嵌顿在食管颈段占比约48%（27/56），也就是集中在食管3个生理性狭窄的第1生理狭窄处，因环咽肌的强有力收缩，使异物嵌顿，为消化道异物最常嵌顿的位置。

本研究所定义的难治性食管异物是指按照损伤程度分级标准为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者以及部分Ⅰ级患者[10]。所包含的这部分Ⅰ级患者至少具有以下临床特点之一：（1）合并高危高血压、冠心病、糖尿病等心脑血管疾病;（2）异物形状特殊、边缘尖锐（如带钩假牙）致使嵌入食管壁，盲目钳取会造成严重二次损伤;（3）异物位置特殊如靠近气管、血管及心包等，食管异物一旦穿透食管壁损伤重要脏器，将导致严重后果。分级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者都是食管壁穿透性损伤，这类患者病情凶险，若处理不及时或方法不当可引起严重并发症，甚至死亡，这类患者临床上治疗起来具有风险高、病情变化快且无法把控的特点[17]。而本研究中所包含的Ⅰ级食管异物患者，虽然食管异物未造成食管穿透性损伤，但往往年龄偏大，且合并全身基础疾病多，增加麻醉风险;异物形状及位置特殊，增加异物钳取的操作难度，增加手术风险。对于麻醉期间患者生命体征的维持及钳取异物的操作水平要求很高，这类患者一旦造成食管穿孔，病死率极高。在治疗方式选择上，本研究中的Ⅰ级患者直接在全身麻醉下行胃镜取异物术，体现了全身麻醉的优越性，增加了患者的依从性，有效降低了患者紧张、恐惧及躁动等应激反应，麻醉期间能够更加平稳的维持患者的生命体征。在全身麻醉下，患者食管平滑肌松弛、蠕动减弱，能够使视野更清楚，有利于医生准确钳取异物，操作环境更有利，这样也能降低手术风险，缩短治疗时间，减少并发症的发生，提高治疗的成功率。另外，在胃镜尝试取异物失败后，可立刻进行中转开胸手术，减少患者的麻醉及手术时间，增加了患者手术的安全性。本研究中被划分为Ⅲ级损伤的患者病情是挺重的，不直接行胸腔镜或开胸手术也是经验治疗方法。Ⅲ级患者由于并发纵隔感染并可能诱发全身感染，加之患者后期营养给予困难等因素（年龄、合并症等）。胸科手术再增加风险因素，如果能减少手术风险，利于对后期治疗。而由于CT检查的精确性，大多数纵隔脓肿或局部脓肿均可以经皮置管引流，对于少数难于置管引流或邻近大血管引流操作风险较大再考虑胸科手术治疗。

总结诊疗经验，食管异物损伤处于不断变化发展的过程，在未及时取出的情况下，可能随着嵌顿时间的延长，位置发生游离，引起纵隔器官如气管或大血管损伤甚至穿孔的严重风险。常伴发纵隔炎症、脓肿、炎症播散。本研究结果显示，B组的脓肿形成及脓毒血症发生频高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。笔者认为这与B组患者胃镜取异物失败后未及时行下一步治疗有关，异物在钳取的过程中会加重对食管壁的损伤，甚至造成食管出血及食管穿孔，在这种情况下未及时治疗，会延误患者病情，病情凶险者危及患者生命。同时两组患者异物嵌顿时间及异物取出后进食时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），这也直接体现MDT提高了解除食管异物嵌顿的效率。B组平均异物取出后进食时间明显长于A组（P<0.05）。这也说明在治疗食管异物过程中，异物嵌顿时间过长会加重患者病情，包括异物对食管壁的进一步损伤及继发感染的可能，会延长患者病情的恢复时间。文献[18-20]研究均指出多学科协作治疗食管异物取得了良好的效果，但本文纳入了更多的临床研究对象，自接诊时便采用多学科协作诊疗模式，更加全面详细地分析了临床数据，为食管异物的治疗提供了借鉴经验。近1年多以来，虽然本院在接诊食管异物患者后积极、协作诊治，仍有1例患者死亡，这也体现难治性食管异物的凶险性，本院应该加强食管异物的科普工作，预防和减少发病，告诫患者在误咽异物后切不可强吞食物团企图将异物推下，需尽早到医院就诊治疗。

综上所述，难治性食管异物是胸外科病情较凶险的急症，对难治性食管异物患者进行病情评估，进行多学科协作治疗可有效减少食管异物嵌顿的时间及严重并发症的发生，促进患者恢复，值得临床应用。

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（收稿日期：2020-02-25） （本文编辑：张爽）