内镜下黏膜切开治疗食管巨大血肿1例

孙燕滨，袁学敏，张晴晴，夏会，吴琼，董俊成，姜开通

（1.青岛市胶州中心医院 消化内科，山东 青岛266000；2.临沂市人民医院 消化内科二病区，山东 临沂276000；3.临沂市人民医院 消化内镜室，山东 临沂276000；4.潍坊市中医院 消化内科，山东 潍坊261000）

1981年GIRDWOOD 等[1]首次报道了食管壁内血肿。随着阿司匹林等抗凝药物的广泛应用，近年来关于食管壁内血肿的报道也逐渐增多。本例患者为食管活检引起食管巨大血肿，经内镜下切开引流，缩短了恢复时间，为临床提供一个可选择的治疗手段。临沂市人民医院2018年7月12日收治1例食管壁内血肿患者，治疗效果较好。现报道如下：

1 临床资料

患者男，81 岁，因“胸骨后疼痛54 h，加重伴呕血4 h”入院。9年前因急性心肌梗死行冠脉造影和冠脉支架置入术，术后规律服用阿司匹林肠溶片（100 mg/d），病情稳定。入院前7 d 因胃部不适欲行胃镜检查而停用阿司匹林。入院前60 h 行胃镜检查：距门齿29 cm 处可见一大小为1 cm×1 cm 的发白黏膜，余部位未见异常，食管病变处取活检一块，送病理检查（附图A），取检后镜下未见明显出血等异常表现。胃镜检查后约6 h 内，逐渐出现胸骨后疼痛，无恶心、呕吐，患者认为可能与停用阿司匹林有关，恢复口服阿司匹林肠溶片，未予重视。入院前4 h 胸骨后疼痛加重，伴吞咽梗阻感及吞咽痛，随后突然出现呕血，为鲜红色，共4次，总量约300 mL。患者来本院急诊就诊，心电图和心肌损伤标记物未见明显异常，急诊给予抑酸、护胃和止血等药物治疗，再收入消化内科。入院查体：神志清醒，精神差，贫血面容，心肺听诊未见明显异常，腹软，无压痛和反跳痛。急诊胃镜示：距门齿20 cm处可见巨大黏膜下血肿占满管腔，反复冲洗进镜，血肿张力较大，勉强进镜至距门齿25 cm，此时胸外科医师考虑到患者年龄大且有心肌梗死病史，不建议手术治疗。考虑患者病情进展较快，血肿继续增大将压迫气管，会导致呼吸困难或食管破裂，易引起食管瘘，经家属同意，给予内镜下治疗。予以食管黏膜层切开，反复冲洗，再进镜至胃腔，可见血肿延续至贲门，于食管下段再次切开，反复冲洗，最后予以止血钳电凝止血（附图B）。入院诊断为食管血肿（冠脉支架置入术后），给予禁饮食、抑酸、止血、输血、保护黏膜和营养支持治疗；住院1 周复查胃镜示：食管距门齿20 cm 至贲门口可见血性黏液附着，不易冲掉，原血肿处黏膜层缺损，部分区域血肿未完全脱落，边缘可见肉芽组织形成，胃和十二指肠未见异常（附图C）。80 d 后复查胃镜：食管黏膜下血肿完全消退，可见一纵行发白黏膜，周围黏膜光滑，血管纹理清楚（附图D）。

附图 胃镜下所示Attached fig.Gastroscopic images

2 讨论

食管壁内血肿是一种罕见的食管病变，也称为食管壁内夹层、食管壁内穿孔或食管卒中。有学者[2]认为，它是Mallory-Weiss 和Boerhaave 综合征的中间过程。近年来，关于食管壁内血肿的报道逐渐增多，大多为自发性[3]，多发生在血小板减少症、血友病和使用抗栓药物治疗的患者中。也有报道[4-5]发生于接受静脉曲张内镜下治疗的肝硬化患者，还可发生于外部创伤、持续性干呕、食道狭窄、食管异物和动静脉畸形患者。内镜下活检导致的食管壁内血肿很少见[6]。本例患者是发生于食管黏膜组织活检后的巨大血肿，考虑与应用抗栓药物有关，活检后黏膜下出血引起壁内血肿，血肿随着出血量增多逐渐增大，继发性地撕裂黏膜下层，将血肿压力扩散至食管黏膜下，患者出现梗塞感，引起恶心，从而使黏膜撕裂出现呕血。

食管壁内血肿常见的临床症状为突然出现的胸骨后疼痛、呕血、吞咽痛和吞咽困难，通过上消化道造影或胃镜检查可以明确诊断，大多数患者采用禁饮食、抑酸、护胃和静脉营养等保守治疗，症状可在2或3周内完全消除[7-8]。然而，本例患者未能行胸腹部CT 检查明确食管周围情况，但采用了急诊内镜下治疗，48 h后开始进食流质，吞咽梗阻感较前减轻，住院7 d，症状基本缓解后出院。80 d 后复查胃镜发现血肿完全消退，且黏膜光滑，临床效果很好，与常规保守治疗相比，明显缩短了恢复时间。

对于长期服用阿司匹林等抗栓药物的高血栓风险患者，欧美及中日指南均表示内镜下活检时不需停用阿司匹林[9-10]，活检后建议继续服用。食管壁内血肿应被视为内镜下食管活检后的潜在并发症。因此，在内镜下活组织检查后，需要对患者进行随访监测。一旦出现胸骨后疼痛、呕血、吞咽痛和吞咽困难等症状，应考虑有食管壁内血肿的可能，此类患者通常采用保守治疗，但病程较长，且病情有可能进一步发展。本例患者采用内镜下黏膜切开引流术，效果较为理想，可为此类患者提供一个有效的治疗方法。