保守与手术治疗颈椎过伸性损伤的中短期疗效分析

秦壁松 柯宝毅 吴显培 胡巍

（广西桂林市人民医院骨二科 广西 桂林 541002）

随着我国人口老龄化加剧及快速交通工具的普及，跌伤及交通事故导致的颈椎过伸性损伤患者日渐增多 ，常见于50 岁以上合并有颈椎间盘突出、颈椎管狭窄或后纵韧带骨化等病理基础的中老年患者，伤后病情轻重不一，多数情况下需积极的手术治疗才能解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性，以利脊髓功能康复，但对于轻症患者，选择保守治疗、减轻继发性损伤，也是适宜和必要的。本文通过回顾性分析2014 年5 月—2019 年2 月我院收治并获随访的45 例颈椎过伸性损伤患者的临床资料，分析临床治疗效果，探讨合理的诊治策略。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组45 例，男性37 例，女性8 例，年齢34 ～78 岁，平 均57.1 岁。所有患者均有明确外伤史及脊髓神经损伤表现，致伤原因：跌伤22 例，交通事故14 例，高处坠落6 例，重物砸伤3 例。受伤至入院时间为2h ～12d，平均1.5d。其中41 例合并明显的颅面部皮肤挫裂伤或擦伤，4 例伴有四肢骨折，2 例患者伴有颅脑损伤；31 例伤前有轻度颈肩

痛、手麻等颈椎病症状，伤后出现新发的脊髓神经损伤症状，其余14 例伤前无明显临床症状。入院后行行颈椎正侧位X 片、CT 及M R I 检查，其中11 例X 线片显示发育性椎管狭窄，即椎管与椎体的矢状径比值小于0.75，31 例有明显颈椎退行性改变；CT 提示9 例后纵韧带骨化；MRI 显示所有病例均有不同程度的椎间盘变性、突出，29 例受压节段脊髓信号改变，31 例椎前血肿，27 例椎间盘损伤、前纵韧带断裂；16 例患者影像学上有颈椎骨折或骨挫伤征象。病变节段：3 节段11 例，双节段19 例，单节段15 例。运动功能评估按照美国脊柱损伤协会（ASIA）标准评分改良[1-2]：将四肢分成四部分，每个部分由5个运动肌组组成（上肢为：肱二头肌、腕伸肌、肱三头肌、屈腕肌、手内在肌，下肢为髂腰肌、股四头肌、胫前肌、足拇长伸肌、腓肠肌），将各组的肌力总和相加，即为ASIA 分值。按ASIA 分级标准进行评估：A 级6 例，B 级8 例，C 级19 例，D 级12 例，E 级0 例。伤后至施行手术时间18 h 至15 d，平均3.2 d。

1.2 治疗方法

所有患者入院后常规行颅骨牵引或枕颌带牵引制动，20%甘露醇125ml 静滴脱水，q8h，连用3 ～5d；对于伤后8h 内的患者，在心电监护下按ASIA 推荐的方案予大剂量甲基强的松龙冲击治疗；伤后超过8h 者则予地塞米松10 ～20mg 静滴3 ～5d。根据脊髓损伤的程度和影像学上脊髓受压的情况选择相应的治疗方法。

45 例患者中的28 例行颈前路手术治疗，其中男性23 例，女性5 例，平均年龄56.5 岁，ASIA 分级：A 级2 例，B 级5 例，C 级12 例，D 级9 例.15 例行颈前路椎间盘切除椎间植骨融合钛板内固定术（ACDF），术中取骨赘或以环锯行邻椎取骨移植[3]，ASIA 分级：A 级0 例，B 级3 例，C 级7 例，D 级5 例；13 例行颈前路椎体次全切除钛网植骨融合钛板内固定术（ACCF），ASIA分级：A 级2 例，B 级2 例，C 级5 例，D 级4 例。

8 例行颈后路手术治疗（均为3 个节段椎管狭窄），其中男性7 例，女性1 例，平均年龄59.1 岁。ASIA 分级：A 级2 例，B 级1 例，C 级4 例，D 级1 例。6 例行颈后路全椎板切除椎管减压侧块螺钉或椎弓根螺钉内固定术。

9 例因脊髓受压程度较轻或因患者家属拒绝手术而行保守治疗，其中男性7 例，女性2 例，平均年龄57.2 岁。ASIA 分级：A 级2 例，B 级2 例，C 级1 例，D 级4 例。

1.3 评价指标

（1）比较ACDF 组、ACCF 组和后路组患者入院时、出院时和6 个月以上的末次随访的美国脊髓损伤协会（ASIA）评分情况；（2）比较前路手术组、后路手术组及保守治疗组患者入院时、出院时和6 个月以上的末次随访的美国脊髓损伤协会（ASIA）分级情况。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS20.0 统计学软件分析处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

所有患者随访6 ～32 个月，平均16 个月，术后无内固定松动、移位及断裂，无切口感染、医源性脊髓及神经根损伤等并发症；有5 例患者术后出现C5 神经根麻痹症状,经对症治疗2 周后症状改善。ASIA 评分及分级结果显示，脊髓神经功能有明显改善：（1）3 个手术组出院时ASIA 评分增加，与入院时进行比较有统计学显著性差异（P＜0.05），（2）3 个手术组末次随访ASIA 评分增加，与出院时对比，有显著性差异（P＜0.05）；（3）末次随访时ASIA 分级与入院时比较，前路手术组和后路手术组平均改善近1.6 级，保守治疗组平均改善1.3级。见表1、表2。

表1 三个手术组入院、出院及末次随访时ASIA 评分情况（±s，分）

表1 三个手术组入院、出院及末次随访时ASIA 评分情况（±s，分）

注：*与入院时比较P ＜0.05，与出院时比较P ＜0.05

手术方式 n 入院时 出院时 t P 末次随访 t P ACDF 15 40.07±17.41 46.93±21.81* 4.46 0.001 64.53±27.95* 7.26 0.000 ACCF 13 40.85±20.20 45.92±22.83* 4.54 0.001 63.31±31.97* 5.53 0.000后路 8 39.50±18.27 42.75±19.47* 4.20 0.004 59.38±27.58* 4.47 0.003

表2 入院时及末次随访ASIA 分级情况(n=45)

3.讨论

颈椎过伸性损伤可导致的严重的脊髓功能受损，若不积极治疗，最终可能成为永久性的不可逆损伤，将严重影响身体健康、肢体功能、生活质量和预期寿命。根据病情轻重和脊髓受压情况等，其治疗方法分为保守治疗和手术治疗。

颈椎过伸性损伤的保守治疗取决于多个因素：脊髓损伤的严重程度、是否症状已改善或已经稳定、颈椎的稳定程度。对于那些轻度脊髓损伤症状已明显改善或已没有明显脊髓损伤表现、颈椎三柱结构稳定的患者，即使存在椎管狭窄也应选择保守治疗。Takao[4]的研究发现，外伤发生时，非生理性和瞬时动态狭窄才是影响脊髓损伤预后的原因，脊髓损伤的严重程度与颈椎管狭窄程度没有相关性，对于没有严重骨折或脱位的无症状的颈椎管狭窄患者，无须进行减压手术，应采用保守治疗。若指征选择得当，理论上保守治疗效果应好于手术治疗组，但在本研究中，部分重症患者（ASIA 分级A、B 型）因病情危重及恐惧手术而选择保守治疗，影响了保守治疗组疗效的客观性。

本研究表明，虽然部分患者保守治疗后ASIA 分级有一定程度的改善，但总体上保守治疗组的疗效要低于手术治疗组。及时和彻底地解除脊髓压迫的重要性越来越受到学者的认可，其中大多数颈椎过伸伤患者需行颈前路或颈后路减压内固定手术，仅小部分病例需行颈前后路联合手术。从本研究结果来看，颈前路组ASIA 评分改善情况相对要好于后路手术组，但差异无统计学意义（P＞0.05），且ASIA 分级A 级和B 级的患者手术效果要差于C 级和D 级，分析原因有：（1）前路手术组多为脊髓神经直接减压，后路手术多为间接减压，前者减压相对更彻底；（2）后路手术组例数偏少、分组不均衡导致结果偏倚；（3）脊髓神经功能恢复的程度由脊髓神经受压的严重程度决定，不完全脊髓损伤患者神经功能恢复好于完全脊髓损伤患者。说明颈椎前后路减压手术技术本身并无优劣之分，脊髓神经功能的恢复并不决定于手术路径，手术路径的选择由脊髓神经受压部位、受压的严重程度和术者的习惯等情况综合决定。虽然颈前路组效果要好于颈后路组，但两者有各自相应的手术指征，两者之间不能互相取代，颈后路减压手术治疗颈椎过伸伤同样有效，是颈椎过伸性损伤手术治疗手段的丰富和补充，在临床上应个体化评估，根据患者的脊髓受压部位、受压节段长短等因素选择最适合患者的手术方式。

脊髓减压和颈椎稳定性重建手术治疗颈椎过伸性损伤已成为公认的标准，对于任何颈椎不稳定或有严重脊髓神经损伤的患者，除非有手术禁忌症，否则大多数患者应进行早期减压，改善神经功能，减少并发症，缩短住院时间并降低费用，尽快恢复自理生活能力。有研究表明，在受伤后的最初12小时内进行手术时，疗效最为显著，建议在受伤后的前12 小时内进行手术减压，若将手术推迟至24 小时后，脊髓神经功能改善程度将明显降低并可能出现更多的术后并发症[5-7]。 但是，受制于现有的院前急救和入院后的辅助检查、器械准备等，有相当大比例的患者尚无条件在24小时内施行手术，实际我们目前在术后3.2d 左右实施手术，有待进一步改进。