妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退对妊娠结局的影响

徐雅斐

(洛阳市妇幼保健计划生育服务中心 妇产科，河南 洛阳 471000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕妇妊娠期常见代谢性疾病，发病率为0.15%～12.3%[1]，患者体内发生胰岛素抵抗导致胰岛素分泌增加，影响血糖水平。亚临床甲状腺功能减退(subclinical hypothyroidism，SCH)是一种需依靠实验室诊断的甲状腺疾病，常无明显临床症状，实验室生化检查提示患者促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高，游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)水平正常，该病在孕妇中的患病率为6%。研究发现，GDM合并SCH可达2%～3%，而SCH可降低孕妇胰岛素敏感性，影响妊娠结局[2]。另外，临床甲状腺功能减退也是GDM的独立危险因素之一，孕妇自身激素的变化及孕妇胎儿对甲状腺激素的双重需求可导致甲状腺激素相对不足，影响机体凝血机制平衡，造成多种母婴不良结局[3-4]。本研究选取2016年11月至2017年 6月洛阳市妇幼保健计划生育服务中心收治的115例患者为研究对象，探讨GDM合并SCH对产妇妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年11月至2017年6月洛阳市妇幼保健计划生育服务中心收治的115例糖尿病患者为研究对象，分为A组(60例)与B组(55例)，A组为GDM合并SCH患者，B组为单纯妊娠糖尿病患者，选取同期就诊体检的健康孕妇作为C组(60例)。A组年龄21～34岁，平均(28.3±3.2)岁，体质量65～74 kg，平均(69.2±3.4)kg，孕周24～28周，平均(26.6±3.8)周；B组年龄22～35岁，平均(27.2±2.1)岁，体质量65～75 kg，平均(68.3±3.3)kg，孕周24～28周，平均(27.2±3.3)周；C组年龄22～35岁，平均(28.2±1.6)岁，体质量64～75 kg，平均(67.53±2.3)kg，孕周24～28周，平均(26.3±2.7)周。3组年龄、体质量及孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。孕妇自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经洛阳市妇幼保健计划生育服务中心医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①单胎初次妊娠；②孕周24～28周；③符合中华医学会围生医学分会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》诊断标准，且孕期甲状腺功能检查诊断妊娠期SCH；④妊娠期间2次或2次以上空腹血糖≥5.1 mmol·L-1，糖筛查试验阳性。(2)排除标准：①自身免疫性疾病；②妊娠前甲状腺功能减退、SCH或甲亢；③合并恶性肿瘤；④使用免疫调节剂；⑤妊娠前诊断为糖尿病；⑥心血管疾病或既往心脏手术史；⑦合并严重代谢性疾病；⑧双胎妊娠。

1.3 检测方法入组患者晨间空腹采集静脉血3 mL，离心后取血清并利用Sysmexcs-5100全自动血凝检测仪检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化的部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)及纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)。

1.4 观察指标孕妇流产、胎膜早破、产后出血、早产、妊娠高血压等不良妊娠结局发生率；胎儿窘迫、胎儿生长受限、胎儿畸形发生率。

2 结果

2.1 凝血功能3组孕妇APTT、PT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组孕妇Fib水平高于其余两组，B组孕妇Fib水平高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者APTT、PT及Fib水平比较

2.2 孕妇不良妊娠结局A组孕妇流产、早产、妊娠高血压及产后出血率高于其余两组，B组孕妇流产、早产、妊娠高血压及产后出血率高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组孕妇不良妊娠结局比较[n(%)]

2.3 胎儿不良结局A组胎儿窘迫、胎儿生长受限发生率高于其余两组，B组胎儿窘迫、胎儿生长受限发生率高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组胎儿不良结局比较[n(%)]

3 讨论

孕妇妊娠期雌激素及人绒毛膜促性腺激素水平异常可导致体内碘代谢、糖脂代谢异常，诱发GDM及SCH[5-6]。SCH作为孕妇妊娠期常见内分泌疾病，主要表现为基础胰岛素分泌降低，导致糖代谢紊乱，诱发GDM，又可通过其他途径影响患者甲状腺功能[4]。既往研究显示，GDM合并SCH患者尿蛋白排泄率、尿蛋白高于GDM者，同时孕妇高脂血症发生风险也随之增加，可能与SCH加剧胰岛素抵抗进而导致糖脂质代谢异常有关[7]。有研究认为SCH影响血管内皮细胞功能，增加炎症反应程度，GDM导致的胰岛素抵抗也存在慢性炎症反应，导致多种不良事件发生[8]。甲状腺素主要靶器官包括心脏，因此SCH可增加GDM合并SCH患者心血管事件发生风险。另外，甲状腺激素异常引起血管内皮细胞功能障碍导致凝血机制异常，增加患者出血风险[9]。本研究3组患者Fib组间比较差异有统计学意义，A组Fib高于B组，提示GDM合并SCH可能引发患者凝血纤溶系统紊乱，但具体机制有待进一步研究。妊娠期由于甲状腺激素结合球蛋白糖基化增加、人绒毛膜促性腺激素反馈抑制TSH分泌引起亚临床甲状腺功能减退，并增加孕妇流产、早产等不良妊娠结局率；甲状腺激素是胎儿脑神经发育的重要调节因子，若孕妇发生亚临床甲状腺功能减退可影响胎儿脑神经系统发育，造成不可逆损伤，造成新生儿智力缺陷[10-11]。本研究显示，A组妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退孕妇流产、早产、妊娠高血压、产后出血率较高，可能与孕妇内分泌调节失调有关。孕妇甲状腺功能减退是引起孕妇流产、早产、胎盘早剥及围生儿死亡的高危因素，随着病情进展可发展为临床甲状腺功能减退，鉴于其对孕妇及胎儿的危害，临床应积极治疗亚临床甲状腺功能减退。

综上所述，妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退孕妇凝血功能出现明显异常，导致多种不良妊娠结局发生。临床应注重早期产检，对高危孕妇进行甲状腺功能筛查及治疗，预防病情进一步发展，降低不良妊娠结局。