不同入路腹腔镜病灶根治性切除术治疗右半结肠癌的效果比较

刘瑶瑶，李雅楠，李莹

(焦作市第二人民医院 麻醉手术一部，河南 焦作 454000)

右半结肠癌是常见的消化道肿瘤，临床主要表现为消化不良、腹泻腹胀、便秘交替等，严重影响患者的健康。外科手术是针对结肠癌的有效治疗方式，可切除病变组织，改善患者症状，但长期临床实践显示，传统开腹手术出血量多、创伤大、术后并发症发生风险高，不利于术后恢复[1]。近年来，随着微创外科的发展，腹腔镜病灶根治性切除术由于创伤小、安全性高、恢复快，被逐渐用来治疗右半结肠癌[2]。但以何种入路方式进行手术，目前仍存在争议。本研究比较改良中间入路、侧方入路腹腔镜病灶根治性切除术对右半结肠癌的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月至2019年1月焦作市第二人民医院收治的106例右半结肠癌患者为研究对象。纳入标准：通过肠镜、病理活检确诊为右半结肠癌。排除标准：(1)合并心、肝、肾、肺功能障碍者；(2)合并结直肠手术史、手术禁忌证者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。患者及家属签署知情同意书。依照随机数表法将患者分为中间组与侧入组，各53例。中间组男32例，女21例，年龄42～75岁，平均(58.64±7.92)岁；侧入组男34例，女19例，年龄43～76岁，平均(59.23±7.69)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1侧入组 对患者行侧方入路腹腔镜病灶根治性切除术，具体操作如下。于脐下做长1 cm左右的切口，建立气腹，置入腹腔镜，做主操作孔(腹直肌外缘)、辅助操作孔(左右麦氏点、腹直肌外缘)。观察腹腔，确定病灶位置、切除范围，切开升结肠、盲肠、回肠。脚低头高，游离肝结肠、胃结肠韧带，切断右半结肠，清除淋巴结后结扎血管。使患者平卧，拉出部分结肠管，远端切至横结肠右侧半、近端切至终段回肠约15 cm。

1.2.2中间组 对患者行改良中间入路腹腔镜病灶根治性切除术，具体操作如下。观察腹腔，离断胃结肠韧带、大网膜右侧部分，显现并切开横结肠系膜前页，进至筋膜间隙，暴露结肠中静脉、右结肠静脉、胰十二指肠性右上静脉、胃网膜右静脉、胃肠干肠系膜上静脉、肠系膜上静脉，离断右结肠静脉，切断血管右支。对行全结肠系膜切除者由根部游离切断胃网膜右动脉，显示胃网膜右静脉、胰十二指肠性右上静脉交界，从根部切断胰十二指肠性右上静脉，右结肠静脉、胃网膜右静脉交汇、形成胃肠干，离断结肠中静脉。提起横结肠系膜，游离切断结肠中动脉、右结肠动脉。切除横结肠系膜，离断血管，同时对行全结肠系膜切除者从根部离断胃肠干，提起血管，切开、分离系膜，显露融合筋膜间隙，游离右侧结肠，重建消化道、切除肿瘤(上腹5 cm左右)。

1.3 观察指标(1)术中出血量、淋巴结清扫数、手术时间。(2)术后7 d，取3 mL患者空腹静脉血，以2 000 r·min-1转速离心20 min，分离，取血清，以免疫增强化学发光法测定凋亡抑制因子Livin、X连锁凋亡抑制蛋白(X-linked inhibitor of apoptosis，XIAP)、胸腺激酶1(thymic kinase 1，TK1)、Polo样激酶1(Polo-like kinase 1，PLK1)水平，试剂盒由武汉默沙克生物科技公司提供。(3)并发症。

2 结果

2.1 手术指标中间组术中出血量少于侧入组，手术时间短于侧入组，淋巴结清扫数多于侧入组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 癌活力指标术后7 d，中间组血清Livin、XIAP、TK1、PLK1水平低于侧入组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后7 d癌活力指标比较

2.3 并发症侧入组发生2例切口感染，1例术后出血，2例肠梗阻。中间组发生1例切口感染，1例肠梗阻。中间组并发症发生率[3.77%(2/53)]与侧入组[9.43%(5/53)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.612，P=0.434)。

3 讨论

腹腔镜病灶根治性切除术是治疗右半结肠癌的有效方式，能切除患者病灶，显著改善临床症状[3]。但横结肠位于右半结肠上端，两侧及前端被腹膜遮盖，右半结肠位于腹后壁，上方牵连右肾，下方牵连腰背筋膜，右侧又易受十二指肠降部、右输卵管的干扰，因此影响术中组织分离过程[4]。选择科学的手术入路方式，对快速进入解剖面、分离组织及促进手术顺利进行具有重要意义。本研究结果显示，两组并发症发生率无明显差异，中间组术中出血量少于侧入组，中间组手术时间短于侧入组，中间组淋巴结清扫数多于侧入组。这表明改良中间入路方式能缩短手术时间，降低手术创伤性，提高淋巴结清扫量。侧方入路是腹腔镜病灶根治性切除术的常用方式，其经腹壁进至筋膜间隙行手术操作，由于无法使肠系膜动静脉充分显露，易导致手术时间延长，增加出血风险，影响术后肠道功能恢复。侧方入路以“窗口”“帐篷”“隧道”方式清扫淋巴结并游离胃结肠静脉，无法完全暴露胃肠干、横结肠血管，会导致血管并发症的发生风险升高[5]。改良中间入路以无接触为主要原则，入路时首先分离并切断结肠中静脉，能降低结肠动脉分离时受损的风险；于胰头前显露右结肠动脉能避免血管损伤，出血时能快速找到出血源头，便于及时采取处理措施[6]。经改良中间入路不接触、挤压肿瘤病灶，事先结扎处理瘤体部位血管，可预防肿瘤细胞扩散，更加符合瘤体学的根治原则；提前游离中线侧使腹壁、外侧肠管相连，有助于充分显示手术视野，提高淋巴结清扫效果[7]。PLK1是一种促增殖分子，于癌细胞内高表达，抑制其表达可导致细胞凋亡；Livin、XIAP为凋亡抑制蛋白，可作用于Caspase分子，抑制线粒体导致细胞凋亡；TK1是一种特殊激酶，可促使胸苷转变为1-磷酸胸苷酸，进而阻断癌变细胞DNA合成，促进凋亡[8]。本研究显示，中间组术后7 d血清Livin、XIAP、TK1、PLK1水平低于侧入组，这提示相较于侧方入路腹腔镜病灶根治性切除术，改良中间入路手术可进一步提高肿瘤清除效果。行改良中间入路腹腔镜病灶根治性切除术时需注意：(1)选择胰头前区位置行上下分离，能明确解剖间隙，预防胰腺损伤，避免出血发生，降低胰瘘发生风险；(2)先离断结肠中静脉，再游离结肠中动脉，能防止结肠中动脉损伤、出血。

在采用腹腔镜病灶根治性切除术治疗右半结肠癌的过程中，与经侧方入路相比，经改良中间入路的手术时间短、创伤小、淋巴结清扫量大，可有效降低癌活力指标。