超声引导下Seldinger法经皮穿刺腹膜透析置管术的临床应用

成水芹 周婷婷 张志宏 陈赟敏 王 芳 吕桂兰 王金泉 俞雨生

腹膜透析(PD)是治疗慢性肾脏病(CKD)5期患者的主要肾脏替代治疗方式之一，也是帮助急性肾损伤(AKI)3期、CKD合并AKI患者肾功能恢复的有效手段。PD具有保护残余肾功能、提供更好的生活质量、稳定血流动力、减少医疗费用等诸多优点[1]，也是拟接受肾移植患者的首选治疗方式[2]。功能良好的PD导管是透析治疗成功的关键，目前临床上主要有3种PD置管方式：开放性手术、腹腔镜和经皮穿刺，其中经皮穿刺置管可采用经导丝引导(Seldinger法)和套管针技术两种[3]。每种技术都有其优点和缺点， Seldinger法经皮穿刺PD置管方法简单、时间短、并发症少，肾脏科医师经培训后很快就可以完成[4]。本研究选取本中心超声引导下Seldinger法经皮穿刺PD置管术并随访至少6个月的患者，分析其临床特点、并发症及导管技术生存率。

对象和方法

研究对象2018年1月至2020年1月间国家肾脏疾病临床医学研究中心住院行超声引导下Seldinger法经皮穿刺PD置管术的患者，均符合下列标准：(1)年龄≥18岁；(2)导管类型为Tenckhoff直管。所有患者术后均随访半年以上。共有49例符合条件的患者病例被纳入分析。

观察指标包括性别、年龄、原发病、肾功能状态、体质量指数(BMI)、血压、腹部手术史、血清肌酐、血清尿素氮、血白蛋白、血红蛋白、估算的肾小球滤过率、置管位置、置管时间、腹部切口长度、术中并发症、术后并发症、透析方式、转归、导管技术生存等指标。以患者的导管技术生存率作为患者置管预后的重要指标。

相关指标定义患者肾功能状态包括CKD分期、CKD合并AKI和AKI分期。CKD的诊断及分期参照2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)慢性肾脏病评估与管理临床实践指南[5]。AKI的定义及分期参照2012年KDIGO急性肾损伤临床实践指南[6]。CKD急性加重的诊断根据患者的病史和连续的肾功能测定。估算的肾小球滤过率采用慢性肾脏病流行病学协作组(CKD-EPI)公式计算[7]。置管成功定义为向无腹水的腹腔导管内注入100～200 ml生理盐水或PD液，流出的液体量大于注入液体量的1/2且引流液呈线状，如有腹水的患者其腹水沿导管呈线状流出，拍X片示导管末端位于真骨盆中。肾功能恢复指血清肌酐逐渐下降且摆脱透析，维持至少3个月，并且在本研究随访6个月内未再出现肾功能的进展。导管技术生存率的事件定义为患者因导管移位、包裹、腹膜炎、透析不充分、超滤不足等技术或感染原因放弃PD治疗。

超声引导下Seldinger法经皮穿刺PD置管步骤选用美国百特公司的Medcomp®穿刺包，包括Tenchoff直管、18G穿刺针、17F可撕脱鞘管、导丝、隧道针等。选用美国Sonosite公司的M-Turbo®便携式彩色多普勒超声仪，超声探头为8 MHz线阵探头。患者取仰卧位，常规消毒术野皮肤，2%利多卡因局部浸润麻醉，取趾骨联合上10～12 cm旁开2 cm作一长约2～3 cm的纵行切口，逐层切开、分离皮肤、皮下组织，暴露1 cm的腹直肌前鞘，再次利多卡因逐层浸润麻醉，超声引导下穿刺针向下腹腔进入(图1A)，进入腹腔后注入250 ml的生理盐水，经穿刺针将导丝送入腹腔(图1B)，导丝推入约1/4长度，拔除穿刺针(图1C)，将可撕脱鞘管沿导丝送入腹腔(图1D)，其远端指向盆腔底部(图1E)，拔出撕脱鞘管的针芯，置入PD导管达期望位置(膀胱直肠窝或子宫直肠窝)(图1F)，注入生理盐水，确认引流通畅，撕开撕脱鞘管的外鞘并拔除，将PD管的内卡夫置入腹直肌内(图1G)，通水试验出入水流均通畅，作皮下隧道(图1H)后再次通水试验出入水流均通畅后间断缝合皮下组织及皮肤，完成置管。

图1 超声引导下Seldinger法经皮穿刺腹膜透析(PD)置管步骤A：超声引导下穿刺针进入腹腔；B：经穿刺针将导丝送入腹腔；C：拔除穿刺针；D：将可撕脱鞘管沿导丝送入腹腔；E：可撕脱鞘管远端指向盆腔底部；F：置入PD导管达期望位置；G：撕开撕脱鞘管的外鞘并拔除，将PD管的内卡夫置入腹直肌内；H：作皮下隧道

透析方式及剂量所有患者均使用美国百特公司生产的葡萄糖PD液，根据患者的病情特点，选择自动化腹膜透析(APD)、日间非卧床腹膜透析(DAPD)和持续非卧床腹膜透析(CAPD)等方式。透析剂量(PDV)采用基于残余肾功能的计算公式[8]:PDV(ml/d)=(323.7-10.15×残余肾小球滤过率)×BMI。

统计学方法采用《SPSS 23.0》统计学软件对数据进行分析。计量资料正态分布采用均数±标准差表示，非正态分布采用中位数(四分位数间距)表示，计数资料采用例数(百分率)表示。采用《Graphpad Pism 5.0》绘制生存曲线。

结 果

一般资料纳入的49例患者中男性28例、女性21例，置管时平均年龄44.1±13.3岁， CKD 5期、CKD急性加重以及AKI 3期的患者分别为43例(87.8%)、4例(8.2%)和2例(4.1%)。17例患者既往有腹部手术史，其中13例为单次手术，3例为2次手术，1例为3次手术，最常见的手术为阑尾炎切除术及剖宫产术(表1)。

表1 患者的一般资料(n=49)

术中和术后特点49例患者均置管成功，平均手术时间为23.4±2.4 min，腹部切口长度为2.6±0.3 cm，术中少量腹腔出血1例(约20 ml)，经PD液冲洗后腹腔出血消失。未出现肠管损伤。平均12h即开始PD治疗(表2)。

表2 术中和术后特点

术后并发症及转归49例患者术后出现血性PD液2例， 经反复温凉PD液冲洗3d后血性PD液均消失。术后3d出现渗漏合并疝气、导管移位、网膜包裹各1例，其中渗漏合并疝气为局灶节段性肾小球硬化症合并大量腹水的患者，肾病综合征缓解后渗漏消失，疝气经过手术治疗后消失；导管移位患者经保守治疗未成功复位，行手术切开法重新置管成功；网膜包裹患者拔除导管并在对侧行手术切开法重新置管成功。术后1个月1例患者因网膜包裹拔除PD导管改血液透析治疗，1例患者肾功能恢复拔除PD导管。术后3个月1例患者导管移位经保守治疗复位成功，3例患者肾功能恢复拔除PD导管。术后6个月1例患者行肾移植拔除PD导管。患者术后并发症及转归特点见表3。

表3 术后并发症及转归特点[n(%)]

导管的技术生存率随访至6个月时，49例患者在出现导管技术失败3次，其中2次为术后3d即出现，分别为导管移位及网膜包裹，1次为术后1个月出现网膜包裹。导管的技术生存曲线如图2。

图2 腹膜透析导管技术生存率

讨 论

PD作为肾脏替代的治疗方式，依赖于功能良好的PD导管，准确稳定的置管是PD治疗成功的必要条件。了解不同PD置管术的操作方法、术中和术后特点、术后并发症及导管技术生存率等可以将并发症的风险降到最低[9]。超声引导下Seldinger法经皮穿刺PD置管术是目前较为成熟的手术方法，在国外已有较多经验，但在国内的研究较少，因此对本中心的此类患者进行归纳总结。

我们通过彩色多普勒超声引导与Seldinger法PD穿刺技术相结合，可以避免盲目穿刺，有效防止脏器损伤、大出血等严重的并发症。彩色多普勒超声引导在术前及术中对于患者置管具有指导意义[10-11]。本研究中手术切口仅有2.6±0.3 cm，手术时间仅为23.4±2.4 min，减少了置管中镇静及置管后镇痛的需要。穿刺术中避免了腹直肌分离和腹膜大切口，可以节省更多的时间[12]。肾脏科医师掌握置管技术可以提高PD的成功[13]。

Xie等[4]总结了经皮穿刺术与开放手术的区别，发现经皮穿刺患者的感染发生率明显低于开放手术的患者，且在BMI>28 kg/m2的患者中经皮穿刺是比较好的选择。本研究中49例患者均未出现感染并发症，在BMI≥25 kg/m2的6例患者中该技术也是安全、有效的。Abdel等[14]比较了超声引导下经皮穿刺与腹腔镜法，发现在术后并发症及导管技术生存率均无明显差别，指出这两种置管方式均为可视化操作，突出显示了可视引导的重要性。

Rosenthal等[15]研究表明Seldinger法经皮穿刺术患者的PD液渗漏、导管功能障碍、导管移位、出血和疝气等并发症均有一定的比例，但相对于传统切开手术发生率低。3例患者出血量均<30 ml，无严重出血并发症，考虑为置管过程中肌层渗血或网膜毛细血管损伤出血所致，经PD液冲洗后出血消失。Perakis等[16]比较了早期渗漏在经皮穿刺与开放手术组的区别，发现前者渗漏更频繁，然而，渗漏很容易治疗，不构成早期PD导管移除的原因。经皮穿刺法没有荷包缝合，没有过多的组织分离，穿刺部位的密封性相对较好，一般术后短时间内即可开始小剂量PD治疗，此时腹腔内压力较低，一般不会发生渗漏。本研究中平均12h即开始小剂量PD治疗，且相当一部分患者初始使用APD治疗。网膜包裹在经皮穿刺术患者中也较常见[11,17-18]，但超声引导下的经皮穿刺术患者网膜包裹较盲下发生率低[11]。本中心共2例患者发生的网膜包裹，1例重新PD置管，1例改为血液透析，治疗均较顺利。

Javaid等[19]发现紧急PD治疗组较择期PD治疗组更多选择经皮穿刺术(82%vs39%)，两组导管机械并发症及半年导管技术生存率无统计学差异。Bitencourt等[20]分析了51例Seldinger法经皮穿刺术患者，均在置管后72h内开始PD治疗，患者内环境紊乱得以纠正，半年导管技术生存率86%。本中心所有患者在平均12h即开始PD治疗，均为紧急PD治疗。AKI患者一般选择紧急初始PD方案，此时可选择经皮穿刺术，尤其在儿童患者中应用较多[21-22]。本研究中4例患者为CKD急性加重，2例患者为AKI 3期，最终共4例患者肾功能恢复，经皮穿刺PD置管与紧急PD治疗为患者肾功能恢复赢得了时机，可作为AKI及CKD急性加重的优选方案。

本项研究有一些局限性。首先，我们未将Seldinger法经皮穿刺术与我中心同期其他置管方法进行比较，是因为该段时间优先选择新方法置管，考虑可能会存在选择偏倚，需在今后临床中增加样本量且予以随机对照试验才能更准确。其次，这是一项单中心研究，患者总人数相对较少，随访期也较短。基于这些不足之处，进行大规模的多中心随机临床研究比较PD导管插入技术是有必要的。

综上所述，超声引导下Seldinger法经皮穿刺PD置管术是一项相对安全、简便、损伤小、并发症少的手术方法，不仅适用于CKD患者，也适用于AKI、CKD急性加重的患者，在有腹部手术史及肥胖的患者中同样适用，由于观察时间较短，一些晚期并发症没有表现出来，需要在今后随访中进行长时间的临床观察。