宫腔镜电切术联合曼月乐环治疗复发性子宫内膜息肉的效果

2020-11-06王巧伶林心苗

中国医学创新 2020年21期

王巧伶林心苗

【摘要】目的：探討宫腔镜电切术联合曼月乐环治疗复发性子宫内膜息肉的效果。方法：选取2013年1月-2014年12月于本院就诊的复发性子宫内膜息肉患者80例，按照随机数字表法将其分为对照组与研究组，每组40例。对照组行宫腔镜电切术联合地屈孕酮治疗，研究组行宫腔镜电切术联合曼月乐环治疗。比较两组治疗前后月经情况、子宫内膜厚度及性生活质量，比较两组随访5年期间子宫内膜息肉复发率及并发症发生率。结果：术后1、3个月，两组月经量、月经周期及视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分均低于治疗前，且研究组均低于对照组（P<0.05）。术后1年，研究组子宫内膜厚度低于对照组（P<0.05）。术后3个月，两组各项女性性功能评估量表（brief index of sexual function for women，BISF-W）评分均高于治疗前，且研究组均高于对照组（P<0.05）。研究组随访5年期间子宫内膜息肉复发率与并发症发生率均低于对照组（P<0.05）。结论：宫腔镜电切术联合曼月乐环治疗复发性子宫内膜息肉能显著改善患者月经周期，提高性生活质量，抑制子宫内膜息肉复发，值得临床推广。

【关键词】复发性子宫内膜息肉宫腔镜电切术曼月乐环

[Abstract] Objective： To investigate the effect of hysteroscopy electroresection combined with Mirena ring in the treatment of recurrent endometrial polyps. Method： A total of 80 patients with recurrent endometrial polyps admitted to our hospital from January 2013 to December 2014 were selected. They were divided into control group and study group according to the random number table method， 40 patients in each group. The control group was treated with hysteroscopy electroresection combined with Dydrogesterone， while the study group was treated with hysteroscopy electroresection combined with Mirena ring. The menstrual conditions， endometrial thickness and sexual quality of the two groups were compared before and after treatment. The recurrence rate of endometrial polyp and complication rate during 5 years of follow-up were compared between the two groups. Result： At 1 and 3 months after surgery， the menstrual volume， menstrual cycle and visual analogue score （VAS） score in two groups were lower than those of before treatment， and the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. 1 year after surgery， the endometrial thickness of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. 3 months after surgery， all brief index of sexual function for women （BISF-W） scores in two groups were higher than those of before treatment， and the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The recurrence rate of endometrial polyp and complication rate during 5 years of follow-up in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Hysteroscopy electroresection combined with Mirena ring in the treatment of recurrent endometrial polyps can significantly improve the menstrual cycle， improve the quality of sexual life， inhibit the recurrence of endometrial polyps， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Recurrent endometrial polyps Hysteroscopy electroresection Mirena ring

First-authors address： Central Peoples Hospital of Zhanjiang， Zhanjiang 524037， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.036

子宫内膜息肉系子宫内膜局部过度增生形成突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物，可引起月经周期紊乱、不规则阴道流血及性生活障碍[1-2]。临床治疗以手术切除为主，但因患者体内存在激素紊乱等原因，患者存在较高的复发率[3]。宫腔镜电切术是临床常用的手术方式，可经宫腔镜直视可有效切除病灶，术后常辅以地屈孕酮等药物治疗纠正月经周期紊乱、抑制子宫内膜增生[4]。但因地屈孕酮作用时间有限，患者仍存在较为严重的月经周期紊乱及较高的复发率[5]。曼月乐环为宫内节育器，置入患者宫内可持续释放孕激素，有效纠正月经周期、抑制子宫内膜增生，但目前宫腔镜电切术联合曼月乐环治疗复发性子宫内膜息肉的相关研究较少[6]。基于此，本院开展了宫腔镜电切术联合曼月乐环治疗复发性子宫内膜息肉的临床效果研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月-2014年12月于本院就诊的复发性子宫内膜息肉患者80例。纳入标准：符合复发性子宫内膜息肉诊断标准[7];无严重心肝肾功能障碍;无凝血功能障碍。排除标准：合并其他恶性肿瘤;伴有手术禁忌证;合并子宫畸形、宫腔粘连等子宫病变。按照随机数字表法分为对照组和研究组，各40例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法对照组行宫腔镜电切术联合地屈孕酮治疗。（1）术前。术前2～3 d患者阴道放置甲硝唑栓（生产厂家：上海现代制药股份有限公司，批准文号：国药准字H31020395，规格：0.5 g），1粒/d;术前1 d晚上禁水禁食8 h;术前12 h于患者阴道后穹隆放置米索前列醇（生产厂家：华润紫竹药业有限公司，批准文号：国药准字H20000668，规格：0.2 mg）0.4 mg以促使宫颈软化。（2）术中。患者取膀胱截石位，行全身麻醉，经超声引导行宫腔镜电切术，冲洗阴道后常规消毒、铺巾，充分暴露患者宫颈后置入宫腔镜，保持80～100 mm Hg的膨宫压力，经宫腔镜直视行环状电极息肉切除后，行电凝创面止血，将切除组织送病理活检。（3）术后。若病理活检确诊为子宫内膜息肉，月经14～16 d开始口服地屈孕酮（生产厂家：荷兰Abbott Biologicals B.V，批准文号：注册证号H20130110，规格：10 mg）20 mg/d，10 d为一疗程，共3个疗程。研究组行宫腔镜电切术联合曼月乐环治疗。术前与术中操作同对照组。术后第1次月经来潮的第3～5天宫内置入曼月乐环。两组术后1个月均禁性生活、剧烈运动。两组均随访5年。

1.3 观察指标与评价标准（1）比较两组治疗前后月经情况。分别于治疗前、术后1、3个月统计两组月经量、月经周期及痛经程度。其中月经量参考值为5～80 mL，月经周期参考值为21～35 d。痛经程度采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评价，满分为10分，评分越高表明痛经越严重。（2）比较两组治疗前后子宫内膜厚度。于治療前与术后1年，采用阴道超声测量两组子宫内膜厚度，子宫内膜厚度参考值为5～10 mm。（3）比较两组治疗前后性生活质量。于治疗前与术后3个月采用女性性功能评估量表（brief index of sexual function for women，BISF-W）中的性欲、性高潮及性心理三个维度进行评价，评分越高表明性生活质量越高。（4）比较两组随访5年期间子宫内膜息肉复发率及并发症发生率。复发评价标准：（1）病理检查：子宫内膜息肉大体标本直径2～3 cm质地较周围黏膜更韧，表面呈灰红，顶端可见出血、糜烂;显微镜下可见标本由间质与腺体组成，间质胶原化、纤维化、水肿、炎性增生。（2）宫腔镜检查：子宫内膜处可见带蒂质软的单发或多发赘生物，大小不一，其颜色与周围内膜近似，表面颜色可见微血管网、暗红色及黄白色炎症坏死病灶。（3）B超检查：子宫内膜线呈中断，可见息肉样突起，回声以强回声为主，混杂低、中、不均、蜂窝状回声。并发症包括颈管狭窄与宫腔粘连。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组年龄、产次与病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗前后月经情况比较治疗前，两组月经量、月经周期及VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1、3个月，两组月经量、月经周期及VAS评分均低于治疗前，且研究组均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后子宫内膜厚度比较治疗前，对照组子宫内膜厚度为（9.25±1.47）mm，研究组子宫内膜厚度为（9.32±1.56）mm，两组子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（t=0.207，P=0.837）。术后1年，对照组子宫内膜厚度为（9.98±1.45）mm，研究组子宫内膜厚度为（9.36±1.18）mm，研究组子宫内膜厚度低于对照组，差异有统计学意义（t=2.098，P=0.039）。

2.4 两组治疗前后BISF-W评分比较治疗前，两组各项BISF-W评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，两组各项BISF-W评分均高于治疗前，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组子宫内膜息肉复发率及并发症发生情况比较随访5年期间，对照组发生颈管狭窄8例，宫腔粘连7例，并发症发生率37.50%（15/40）;复发8例，子宫内膜息肉复发率为20.00%（8/40）。研究组发生颈管狭窄3例，宫腔粘连1例，并发症发生率为10.00%（4/40）;复发1例，子宫内膜息肉复发率为2.50%（1/40）。研究组子宫内膜息肉复发率与并发症发生率均低于对照组（字2=4.507、6.146，P=0.034、0.013）。

3 讨论

子宫内膜在长期高水平雌激素作用下可局部增生，诱发子宫内膜间质中孕激素受体及雌激素受体异常表达，与炎症等因素共同作用，子宫内膜局部异常增生可形成病理性的子宫内膜息肉[8-9]。临床治疗原则为手术切除病灶联合药物预防复发[10]。常用的治疗方案为宫腔镜电切术联合地屈孕酮预防，其中宫腔镜电切术可经宫腔镜切除病灶、电凝止血，可避免损伤正常子宫内膜、促进子宫功能恢复[11]。地屈孕酮为外源性孕酮，可通过拮抗患者体内畸高的雌激素水平来抑制子宫内膜增生，但因其在体内作用时间较短，作用效果较弱，患者月经周期、性激素紊乱仍较为严重，复发率较高，性生活质量较低[12-13]。转变预防模式以持续有效地抑制雌激素水平是纠正月经周期、降低复发率、提高性生活质量的关键。

曼月乐环为左诀诺孕酮宫内节育器，置入宫腔后可在5年内以20 μg/d的剂量持续稳定缓慢释放左诀诺孕酮，具有局部血药浓度高、起效快、持续时间长等优点[14]。左诀诺孕酮为外源性孕激素，可通过诱导子宫内膜细胞凋亡、退化，促使子宫内膜萎缩或蜕膜化，从而抑制子宫内膜细胞异常增殖、促使子宫内膜变薄，纠正因子宫局部过度增生导致的月经量过多、月经周期过长[15]。同时曼月乐环可增加子宫动脉阻力，导致子宫局部循环血量减少，从而进一步减少月经量，缓解患者因月经量过多导致对性生活的恐惧，有效激活性神经中枢，改善性生活质量。

月经量、月经周期、VAS评分是评价患者月经情况的指标，其中VAS评分表明痛经程度，评分越高表明患者痛经程度越高[17]。本研究中，术后1、3个月两组月经量、月经周期、VAS评分均较治疗前显著降低，且研究组显著低于对照组（P<0.05）。表明宫腔镜电切术联合曼月乐环治疗复发性子宫内膜息肉能显著改善月经。究其原因：曼月乐环可增加子宫动脉阻力，减少子宫局部循环血量，从而减少月经量;曼月乐环可抑制子宫内膜上ER及PR[16]，有效降低子宫内膜对雌激素的敏感性，纠正内激素紊乱，从而改善月经周期;曼月乐环通过减少月经出血量，有效减少了出血对机体的应激损伤，从而减少痛经程度。

子宫内膜厚度是评价子宫内膜异常增生的指标。本研究中，术后1、3个月，两组月经量、月经周期及VAS评分均低于治疗前，且研究组均低于对照组（P<0.05）。表明宫腔镜电切术联合曼月乐环治疗复发性子宫内膜息肉能显著抑制子宫内膜异常增生。刘菊红等[18]研究表明，宫腔镜电切术联合曼月乐环治疗复发性子宫内膜息肉子宫内膜厚度在术后6个月及1年均显著低于宫腔镜电切术联合黄体酮胶丸治疗，与本文研究基本一致。究其原因：宫腔镜电切术系高效安全的微创手术，可经宫腔镜直视下将病灶基本切除，术后口服地屈孕酮可拮抗雌激素异常表达引起的子宫内膜异常增生;左炔诺孕酮系孕激素，可持续稳定作用于患者子宫内膜，有效抑制子宫内膜上的雌孕激素受体，从而显著降低子宫内膜对雌激素的反应敏感性，有效阻断子宫内膜异常增生[19-20]。

BISF-W量表可从性欲、性高潮、性心理等维度评价患者性生活质量，评分越高表明患者性生活质量越高。本研究中，术后3个月，两组各项BISF-W评分均高于治疗前，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明宫腔镜电切术联合曼月乐环治疗复发性子宫内膜息肉能显著提高性生活质量。究其原因：宫腔镜电切术联合曼月乐环治疗可显著改善月经，纠正激素紊乱，有效消除患者对于性生活的恐惧心理，激活性神经中枢，从而改善性生活质量。

子宫内膜息肉复发率及并发症发生率是评价子宫内膜治疗疗效的指标，本研究中，研究组随访5年期间子宫内膜息肉复发率与并发症发生率均低于对照组（P<0.05），表明宫腔镜电切术联合曼月乐环治療复发性子宫内膜息肉能抑制子宫内膜息肉复发，改善患者预后。究其原因：宫腔镜电切术可经宫腔镜直视切除子宫内膜息肉，可最大限度减轻未发生病变的子宫内膜损伤，辅以口服地屈孕酮可在短期内下调子宫内膜上的雌孕激素受体，从而一定程度上阻断子宫内膜增生，抑制子宫内膜息肉复发;曼月乐环可在5年内释放20 μg/d的左炔诺孕酮，持续稳定阻断子宫内膜细胞增殖从而抑制内膜息肉复发、促使其子宫内膜萎缩，诱导子宫内膜间质蜕膜化、子宫腺体发生间质萎缩化。此外可改善宫颈黏液黏稠度，抑制子宫内膜细胞增殖;增加子宫动脉阻力，减少血流量，抑制子宫内膜异常性出血，减少颈管狭窄、宫腔粘连等炎性并发症。

综上所述，宫腔镜电切术联合曼月乐环治疗复发性子宫内膜息肉能显著改善月经，提高性生活质量，抑制子宫内膜息肉复发，可临床推广。

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