电子病历系统改造对护理质量的影响研究

罗静 李思蓥 周静 刘宏见

【摘要】 目的：探讨在现有“半结构化电子护理病历系统”的基础上进行改造后对护理质量的影响。方法：以重庆医科大学附属大学城医院2019年3-12月呼吸中心两个病区37例护士为研究对象，根据病历系统的不同将其分为对照组（19例）和试验组（18例），对照组使用“半结构化电子护理病历系统”，试验组使用“结构化电子护理病历系统”。比较两组医生对系统的满意度、护士24 h平均直接护理时数、书写护理记录时长及患者满意度。结果：试验组医生对使用“电子护理病历系统”的医护协作时效性、护理记录同步性、同質化的总满意度分别为92.31%、100%、92.31%，均优于对照组的53.85%、46.15%、30.77%，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组护士24 h书写护理记录时长显著短于对照组，直接护理时数明显长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组患者对护理人员服务效率、响应速度、健康宣教、用药指导、生活指导的满意度评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：“结构化电子护理病历系统”有效增加了护士24 h直接护理时数、减少了护理文书书写时长，同时医患对该系统使用后的反馈较为理想。

【关键词】 结构化电子护理病历系统 同质化 护理质量 满意度

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.037 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）22-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the influence of the reconstruction on the basis of the existing“semi-structured electronic nursing medical record system” on nursing quality. Method： From March to December 2019， 37 nurses from two wards of the respiratory center of the University-Town Hospital of Chongqing Medical University were selected as the study subjects. They were divided into the control group （19 case） and the experimental group （18 case） according to different medical record systems. The control group used “semi-structured electronic nursing medical record system”， while the experimental group used “structured electronic nursing medical record system”. Doctors “satisfaction with the system， nurses” average 24 h direct nursing duration， writing nursing records duration and patients' satisfaction were compared between the two groups. Result： The total satisfaction of doctors in the experimental group on the timeliness of medical collaboration， synchronization of nursing records and homogenization of the electronic nursing record system was 92.31%， 100% and 92.31%， respectively， which were all better than 53.85%， 46.15% and 30.77% of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The duration of writing nursing records 24 h in the experimental group was significantly shorter than that in the control group， and the duration of direct nursing was significantly longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction scores of patients in the experimental group on nursing staff service efficiency， response speed， health education， medication guidance and life guidance were all better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The “structured electronic nursing medical record system” can effectively increase the 24 h direct nursing time of nurses and reduce the writing time of nursing documents. At the same time， the feedback of doctors and patients after using the system is ideal.

[Key words] Structured electronic nursing medical record system Homogenization Nursing quality Satisfaction

First-authors address： University-Town Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 401331， China

“電子病历”是指医务人员使用电子病历系统对患者问诊、检查、诊疗、护理等医疗活动过程所获得的相关资料进行归纳、分析、整理形成的医疗记录[1-2]，是医院综合信息系统中非常重要的一部分，在借助电子病历系统运行的基础上，其具有全面整合患者医疗信息、为医疗质量和安全保障提供科学指标的价值[3-4]。护理记录是护理人员在护理过程中以文字、数据、符号等形式呈现的有关患者病情动态的资料依据，亦是护理工作质量评估的关键资料。《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》明确指出要鼓励医疗机构简化且取消不必要的护理文书，目的是为了减少护理人员书写护理文书的时间[5];另外，现有“半结构化电子护理病历系统”虽包含较为完善的评估类电子表单，但是关于护理措施及病情观察等内容的表单描述缺乏统一性，主要以护理人员主观描述呈现，这种呈现方式极易受护理人员主观因素（如专业水平、临床经验）的影响进而影响护理记录的客观性、真实性、准确性、规范性，亦不利于信息的结构化存储、数据提取和科研检索。鉴于此，为确保护理病历的规范性、准确性，同时有效减少护理人员病历书写时长、提高患者满意度等，对现有“半结构化电子护理病历系统”进行重新设计、改造显得尤为必要。因此，本文探讨了“结构化电子护理病历系统”对护理质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以重庆医科大学附属大学城医院2019年3-12月呼吸中心两个病区37例护士为研究对象，根据所用病历系统的不同将其分为对照组（19例）和试验组（18例），其中对照组使用“半结构化电子护理病历系统”，试验组使用“结构化电子护理病历系统”。另对照组选取医生13例，男8例，女5例;年龄35～49岁，平均（38.63±4.19）岁;患者49例，男31例，女18例;年龄42～63岁，平均（47.38±5.13）岁。另试验组选取医生13例，男9例，女4例;年龄35～50岁，平均（38.57±4.24）岁;患者49例，男33例，女16例;年龄41～63岁，平均（46.95±5.21）岁。两组医生、护士、患者的一般资料（年龄、性别）比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组使用“半结构化电子护理病历系统”。该系统为基于症状为导向的护理记录表单和基于不同疾病专科护理模块的“半结构化电子护理病历系统”，该系统包含评估类电子表单如《深静脉置管维护记录单》《社会支持评定量表》《爱泼沃斯睡眠量表》《疼痛评估记录表》，表单内容主要为勾选，护理人员根据患者病况在表单对应条目下予以勾选，同时对于其他部分客观数据还可以进行导入、共享和录入;对于护理措施、患者病情等护理人员通过自己的观察、操作、经验等在《一般患者护理记录单》《危重患者护理记录单》《护理计划单》等表单上进行主观描述和记录。试验组采用“结构化电子护理病历系统”，具体步骤如下。

1.2.1 团队组建 组建一个由信息中心副高级职称信息专家、信息工程师、具有高级职称的护理管理专家、资深临床护理人员、卫生信息工程师等组成的团队，以保证本项研究顺利开展。

1.2.2 信息检索及护理记录单、专科护理模块同国际标准术语集映射的完成 首先结合文献综述，以护理、护理质量、护理成效、结构化电子病历、国际护理标准术语等为关键词进行文献检索，详细了解“结构化电子护理病历系统”运用情况的研究进展;继而根据美国护士协会主要认可的7个护理术语（NANDA的护理诊断、ICN的国际护理实践分类和临床护理分类、美国爱荷华大学护理学院的护理分类标准、护理措施分类系统、护理结局分类系统、美国访视护士协会的奥马哈系统以及美国有关围手术期护理数据集），合理完成基于症状导向的护理记录单并完成不同系统疾病专科护理模块内容与国际标准术语集的映射。

1.2.3 “电子护理病历系统”的改造 在现有包含《综合评估单》《跌倒/坠床风险评估及预防措施表》《压疮风险评估及预防措施表》《疼痛评估记录表》《Barthel指数评分》《住院患者心理健康评估筛查表》《营养状态评估表》《社会支持评定量表》《爱泼沃斯睡眠量表》《阿森斯失眠量表》等评估类电子表单的“半结构化电子护理病历系统”之基础上，予以完善并新增基于症状导向的护理干预表单和基于不同疾病病种的专科护理模块，进而形成新的“结构化电子护理病历系统”，其中：（1）基于症状导向的护理干预表单是在参照《国际护理标准术语》等内容及《护理诊断手册》制订常见症状之个体化模块的前提下产生，其每一个项目内容涵盖常规内容并以勾选的方式呈现，方便护理人员在处理过程中只需要对相应内容进行勾选，必要时对“医嘱性措施”中相应药物剂量进行修改后即可完成护理干预表单。（2）基于不同疾病病种的专科护理模块是在参照国际通用相应标准的基础上予以完善，针对不同学科的疾病知识进行治疗汇总、统计、归纳、分类，有效储存于电子护理病历系统，临床护理人员按需进行调阅和使用，可大幅度降低护理人员用于书写护理文书及专科描述的时间，保证护理工作时效性，促进护理干预同质化。

1.2.4 “结构化电子护理病历系统”的使用 对试验组医护人员进行有关规范化使用“结构化电子护理病历系统”的简单培训，继而护理人员可在护士站办公电脑，以及配备的移动护理信息设备和平板电脑等移动电子设备上运用该系统上的电子表单对患者进行综合评估，完善风险筛查、生命体征、护理记录表单等指标，依照整体护理的程序进行综合评估和记录，界面操作简单，只需进行勾选和必要的数据输入，即可完成表单内容，特殊数据可进行录入。结构化电子表单将根据勾选和录入的内容自动生成对应表单。

1.3 观察指标及评价标准

（1）通过问卷的形式收集两组医生对“电子护理病历系统”的满意度，问卷涉及盖医护协作时效性、护理记录同步性、同质化三个方面，含“非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意”五个选项，总满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%。（2）通过《护理人员使用‘结构化电子护理病历系统情况》调查问卷收集护士24 h平均直接护理时数、书写护理记录时长。（3）通过自制问卷评估住院患者对护理工作的满意度，针对护理人员服务效率、响应速度、健康宣教、用药指导、生活指导等5个方面进行评价，每个方面1～10分，得分越高表明患者对护理工作的满意度越高。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医生对“电子护理病历系统”的满意度对比

试验组医生在医护协作时效性、护理记录同步性、同质化三个方面对“结构化电子护理病历系统”的总满意度分别为92.31%、100%、92.31%，而对照组医生对原始的“半结构化电子护理病历系统”的总满意度分别为53.85%、46.15%、30.77%，试验组总满意度均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组护士使用“电子护理病历系统”的执行时间对比

试验组24 h护士书写护理记录时长显著短于对照组，直接护理时数明显长于对照，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者对护理工作的满意度对比

试验组患者对护理人员服务效率、响应速度、健康宣教、用药指导、生活指导等满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

为确保护理病历的规范性、准确性、客观性、真实性、及时性、完整性，同时有效减少护理人员病历书写时长等，探索规范化的电子护理病历系统势在必行;其次，医疗纠纷是在医疗服务机构是敏感话题之一，其间患者病案在医疗诉讼中有着重要的价值，国家对病案管理、护理文书书写要求等的要求也越来越严格[6-9]。然而因目前国内护理措施方面尚无统一的明确规范，故而使得护理文书规范性和统一性上仍存在一些缺陷，如现护理文书规范性差不利于信息储存、数据提取、科研检索，或不同地区、不同层级、不同领域的护理文书中护理措施及护理结局呈现形式和内容多样，不能有效体现护理同质化等。国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission International，JCI）认为涉及相同健康问题及需求的患者在某一医疗单位的任一科室都有获得相同质量诊治服务，同时将此定义为“服务同质化”[10-12]。鉴于这些原因，笔者将现有“半结构化电子护理病历系统”进行改造，探讨改造后“结构化电子护理病历系统”的使用情况。

改造后发现在医护患三方均取得了不错的反馈，使用“结构化电子护理病历系统”的试验组医生在医护协作时效性、护理记录同步性、同质化的总满意度均优于使用“半结构化电子护理病历系统”的对照组。试验组护士24 h直接护理时数明显长于对照组，而书写护理记录时长显著短于对照组。试验组患者对护理人员服务效率、响应速度、健康宣教、用药指导、生活指导的满意度评分均高于对照组。这一结果与研究预期基本相符。因为改造后的“结构化电子护理病历系统”中存在基于不同疾病病种的专科护理模块和基于症状导向的护理干预表单，前者有利于护理人员有效履行职责，并综合考虑疾病特点、患者身体状况、心理需求等，提供规范化/专业化护理，同时基于患者实际情况给予针对性的健康宣教、用药指导等，如此更有利于服务特色的彰显[13];另一方面，在向患者提供护理服务过程中，更能“想其之所想，供其之所需”，有利于患者对护理工作满意度的提高。通过该基于症状导向的护理干预表单的构建和实施，在规范护理文书书写、保证护理记录标准化的同时，通过资料库的呈现，促进护理干预的同质化;另外移动设备上的可操作化，缩短了护理人员在护士站书写护理文书的时长，且护理人员可在走进病房与患者的沟通过程中，完成相应的护理表单，在很大程度上增加了护理人员直接接触患者的时间，提高了护理人员工作时效性，对护理质量的改进有积极的促进作用。

综上所述，改造后的“结构化电子护理病历系统”有效增加了护士24 h直接护理时间、减少了护理文书书写时长，同时医患对该系统使用后的反馈较为理想。此外，融合了评估类各项电子表单、基于症状为导向的护理措施记录表和不同疾病病种之专科护理模块的《“结构化电子护理病历系统”规范》有效确保使用过程中的同质化，对护理人员而言在护理过程中可以调阅学习不同疾病病种的模块内容，这对其专业知识的积累极为有利;并且信息技术人员使用软件分析进而科学数据，这在一定程度上减少了人力物力成本，对于医护人员而言还可以通过搜索、提取相关数据、护理术语等为职责履行、科研教学等提供有价值的参考。

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（收稿日期：2020-05-15） （本文编辑：桑茹南）