颈内动脉次全闭塞型脑梗死亚急性期患者支架血管成形术效果分析

何云 黄晓松 杨松林

【摘要】 目的：探討支架血管成形术治疗颈内动脉次全闭塞型脑梗死亚急性期患者的效果。方法：选取2017年9月-2019年10月本院收治的60例颈内动脉次全闭塞型脑梗死亚急性期患者的临床资料进行回顾性分析。按治疗方法不同分为单纯药物组与介入治疗组，每组30例。单纯药物组给予常规用药治疗，介入治疗组行颈动脉支架血管成形术治疗。比较两组血管狭窄程度、血管再通率、治疗后1年血管再狭窄率、美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）、改良Rankin量表（mRS）评分、并发症发生与预后情况。结果：治疗后，介入治疗组血管狭窄程度与血管再通率均优于单纯药物组（P<0.05）。介入治疗组治疗后1年血管再狭窄率低于单纯药物组（P<0.05）。介入治疗组并发症发生率低于单纯药物组，且预后良好率高于单纯药物组（P<0.05）。治疗后6个月，介入治疗组NIHSS与mRS评分均低于单纯药物组（P<0.05）。结论：支架血管成形术治疗颈内动脉次全闭塞型脑梗死亚急性期患者可提高血管再通率，可有效改善病变血管狭窄程度，改善预后，安全性好。

【关键词】 脑梗死 次全闭塞 亚急性期 支架血管成形术

[Abstract] Objective： To explore the effect of stenting angioplasty in subacute patients with subtotal occlusion of cerebral internal carotid artery. Method： The clinical data of 60 patients with subacute of subtotal occlusion of cerebral internal carotid artery admitted to our hospital from September 2017 to October 2019 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into simple drug group and interventional therapy group， with 30 patients in each group. The simple drug group was treated with conventional medication， while the interventional therapy group was treated with stenting angioplasty. The degree of vascular stenosis， vascular recanalization rate， vascular restenosis rate 1 year after treatment， national institutes of health stroke scale （NIHSS）， modified Rankin scale （mRS） scores， complications and prognosis were compared between the two groups. Result： After treatment， the degree of vascular stenosis and vascular recanalization rate in the interventional therapy group were better than those in the simple drug group （P<0.05）. The rate of vascular restenosis 1 year after treatment in the interventional therapy group was lower than that in the simple drug group （P<0.05）. The complication rate of interventional therapy group was lower than that of the simple drug group， and the rate of good prognosis was higher than that of the simple drug group （P<0.05）. 6 months after treatment， the NIHSS and mRS scores of the interventional therapy group were lower than those of the simple drug group （P<0.05）. Conclusion： Stenting angioplasty in the treatment for subacute patients with subtotal occlusion of cerebral internal carotid artery can improve the rate of vascular recanalization， effectively improve the stenosis degree of the diseased vessels， improve the prognosis， and ensure good safety.

[Key words] Cerebral infarction Subtotal occlusion Subacute Stenting angioplasty

First-authors address： Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.007

血管阻塞或狭窄是脑梗死的重要高危因素，我国每年卒中发病率和死亡率分别达246.8/10万和114.8/10万，其中70%～80%患者因此致残，40%患者因此致生活无法自理[1]。血管次全闭塞（血管狭窄率大于95%～99%）常常可进展为颈动脉闭塞，引发严重脑血管事件[2]。脑梗死亚急性期多指发病后2～4周，目前对血管次全闭塞型脑梗死亚急性期行介入治疗的报道较少。本研究通过对比分析颈内动脉次全闭塞型脑梗死亚急性期患者支架血管成形术与常规药物治疗的效果差异，为该类患者的治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月-2019年10月本院收治的60例颈内动脉次全闭塞型脑梗死亚急性期患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》急性脑梗死诊断标准[3]，且病程2～4周;（2）颈内动脉狭窄程度为95%～99%;（3）年龄>18岁;（4）脑梗死病变血管为责任主干血管;（5）病变血管处有侧支循环开放;（6）磁共振灌注加权成像（PWI）提示责任血管区脑组织低灌注;（7）治疗后随访时间超过1年。排除标准：（1）患有高血压且血压未控制理想;（2）3个月内有颅内出血史，或同时有相应供血区动脉瘤、动静脉瘘或畸形等;（3）動脉严重硬化、迂曲致使导管难以通过;（4）术前30 d内有消化/泌尿系统出血，在30 d内预计有其他部位外科手术;（5）严重心、肝、肾等疾病;（6）孕产期妇女;（7）穿刺部位或全身有未能控制的感染。按治疗方法不同分为单纯药物组与介入治疗组，每组30例。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 单纯药物组进行亚急性期脑梗死常规用药治疗。（1）抗血小板凝集：口服阿司匹林肠溶片（生产厂家：意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，批准文号：国药准字J20171021，规格：100 mg）100 mg/d和硫酸氢氯吡格雷片[生产厂家：赛诺菲（杭州）制药有限公司，批准文号：国药准字H20056410，规格：75 mg片]75 mg/d，3个月后改为单个药物抗血小板聚集治疗;（2）他汀类药物：每晚口服阿托伐他汀钙片（生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20051408，规格：20 mg）40 mg，3个月后改为20 mg;（3）控制危险因素药物：降血压、降血糖、降尿酸治疗、稳定心室率等个体化治疗，部分患者配合康复训练。介入治疗组行支架血管成形术（球囊扩张术+支架置入成形术）。患者于全麻/局麻状态下，取仰卧位，会阴、双腹股沟及下腹部常规消毒皮肤，铺无菌巾及无菌孔巾，用引导管在导丝引导下至动脉狭窄部位，试用微导丝引导微导管/丝置入病变血管扩张后撤出微导丝，狭窄病变严重者可通过 SpiderSpeed置入PTA球囊导管（规格20724-1515）进行预扩，病变血管扩张良好，再用PTA球囊导管（规格20724-1520）扩张动脉狭窄部位，造影观察动脉前向血流改善情况，再通过加长导丝置入支架微导管（XT-27），通过支架微导管置入颅内支架系统（EN3E30150），再次造影示观察动脉残余狭窄及血流情况，撤出指引导管。术后严密监测血压、血氧饱和度等，予以护脑、抗凝、清除氧自由基、护心、防治脑血管痉挛等对症支持治疗，部分患者配合康复训练。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组血管狭窄程度、血管再通率与治疗后1年血管再狭窄率。于治疗前、治疗后与治疗后1年时经血管造影检查再通血管是否发生再狭窄。血管狭窄程度测算参照NASCET标准[4]。血管再狭窄：治疗后1年时血管狭窄率超过50%或闭塞定义为再狭窄[5]。（2）比较两组并发症发生与预后情况，并发症包括再梗死、脑出血及斑块脱落。预后判定标准：治疗后NIHSS评分≤4分为预后良好[6];治疗后6个月，mRS评分≤2分为预后良好，mRS≥3分为预后不良[7]。（3）比较两组治疗前后美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）与改良Rankin量表（mRS）评分。于治疗前、治疗后及治疗后6个月进行评估。NIHSS量表共包括11项评估项目，每个项目计分均分3～5个等级，总评分等于15项参数得分总和，评分范围为0～42分，评分越低，表示患者状态越好;反之，则表示患者神经受损越严重。mRS量表共分7个等级并赋予分值，评分标准范围为0～6分，依次对应完全无症状、有症状但无明显功能障碍、轻度残障、中度残障、重度残疾、严重残疾、死亡。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用独立样本秩和检验，组内比较采用配对秩和检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 介入治疗组男24例，女6例;年龄44～80岁，平均（64.33±8.04）岁;其中合并高血压21例次，糖尿病10例次，冠心病3例次，高脂血症8例次，梗死/短暂性脑缺血发作（TIA）史8例次，酗酒吸烟12例次。单纯药物组男24例，女6例;年龄42～86岁，平均（63.50±11.31）岁;其中合并高血压23例次，糖尿病4例次，冠心病4例次，高脂血症3例次，梗死/TIA史7例次，酗酒吸烟14例次。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血管狭窄程度、血管再通率与治疗后1年血管再狭窄率比较 治疗前，两组血管狭窄程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，介入治疗组血管狭窄程度与血管再通率均优于单纯药物组，差异均有统计学意义（P<0.05）。介入治疗组治疗后1年血管再狭窄率低于单纯药物组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组并发症发生及预后情况比较 介入治疗组并发症发生率低于单纯药物组，且预后良好率高于单纯药物组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组治疗前后NIHSS与mRS评分比较 治疗前，两组NIHSS与mRS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后与治疗后6个月，介入治疗组NIHSS与mRS评分均低于单纯药物组（P<0.05）。治疗后6个月，介入治疗组NIHSS与mRS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.001）。治疗后6个月，单纯药物组NIHSS与mRS评分与治疗前后比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

随着机械血栓切除术治疗急性脑梗死的成功经验，血管内治疗方式也发生了变化，脑血管介入治疗症状性颅内外血管狭窄逐渐成为一种相对安全有效的新途径，血管内取栓术（ET）、颈动脉内膜切除术（CEA）及颈动脉支架植入术（CAS）等均是有效方法[5，8-9]。但对于血管次全闭塞型脑梗死亚急性期行介入治疗的报道目前较少，近年来有学者尝试将支架成形术应用于颈内动脉次全闭塞型脑梗死亚急性期治疗，以期为此类患者治疗提供新的方法和选择[10]。倪建琦等[11]研究发现CAS治疗患者术后症状明显改善。血管次全闭塞导致的AIS患者预后较大程度上取决于颅内血管的通畅程度[12]。本研究中介入治療组血管再通率为96.7%，仅1例未实现再通，考虑其闭塞程度太严重且出血风险高，导丝穿过狭窄区域时困难较大，其余患者术后血管狭窄程度均明显降低，血流改善，临床症状好转，且血管狭窄状况显著改善，治疗后，介入治疗组血管狭窄程度与血管再通率均优于单纯药物组（P<0.05），与曹铭华等[13]研究结果一致。文献[14-15]也提出支架血管成形术治疗颈内动脉次全闭塞型脑梗死亚急性期患者是安全可行的。

血管内介入治疗后并发症对患者预后影响较大，预后不良往往与其并发症严重程度有关，如术后脑出血、脑高度灌注综合征、血管内再狭窄等，其中术后再狭窄是预后关注的重点之一[16-17]。本研究中治疗后发生并发症的原因主要为斑块脱落、脑出血和再梗死，介入治疗组并发症发生率低于单纯药物组（P<0.05），与季蕾等[18]报道结果一致。同时介入治疗组治疗1年后血管再狭窄发生率低于单纯药物组（P<0.05），与文献[19-20]结果一致。分析原因可能与手术患者狭窄部位、手术操作水平及术后用药护理等因素有关。介入治疗组预后良好率高于单纯药物组（P<0.05）;治疗后6个月，介入治疗组NIHSS与mRS评分均低于单纯药物组（P<0.05），提示支架血管成形术治疗脑梗死亚急性期患者可有效改善、恢复其神经功能，改善预后。

综上所述，支架血管成形术治疗颈内动脉次全闭塞型脑梗死亚急性期患者可提高血管再通率，可有效改善病变血管狭窄程度，改善预后，安全性好。

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（收稿日期：2020-04-23） （本文编辑：田婧）