儿童支气管肺炎治疗的季节性分析

周利娟，李勇，吉山宝

无锡市儿童医院儿呼吸科1、儿急诊科2，江苏 无锡 214023

支气管肺炎是儿科常见疾病，治疗方法比较成熟[1]。我国大部分是温带地区，支气管肺炎冬季高发，而夏季发病率相对较低，但原因一直未予深入研究。本研究通过比较冬季、夏季儿童支气管肺炎的治疗效果，并探讨相关机制，以便为冬季儿童支气管肺炎的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析无锡市儿童医院冬季(2018年12月及2019年1月)和夏季(2019年7～8月)门诊和急诊诊治，且符合以下纳入标准的100 例3～10岁支气管肺炎患儿的临床诊治资料，其中冬季组和夏季组各50 例。所有患儿均符合《儿科学》第9 版儿童支气管肺炎的诊断标准[2]。患儿均为非住院患儿，输液、就诊在医院，院外注意休息，居所内空气清洁卫生，定期开窗通风，保持室温为18℃～22℃，控制空气湿度约60%，饮食营养丰富。本研究经医院医学伦理委员会批准，批准编号：2018-EYLL-610，患儿监护人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 入选标准 (1)年龄3～10 岁；(2)起病2～3 d内，症状主要为发热、咳嗽，查体为双肺闻及固定中细湿性啰音，均为阵发性但不影响睡眠的中度咳嗽，无气促；(3)肺部X线正位片：双肺可见大小不等的点状或小斑片状模糊影；(4)血常规：白细胞(WBC)>10×109/L，中性粒细胞(N)>0.5；（5）排除以下疾病：有基础疾病的支气管肺炎，如原发性或继发性免疫缺陷、营养不良、异物吸入、脑瘫、血液病、重症肌无力、气道畸形、皮肌炎等；已引起肺功能衰竭、心功能衰竭或者神经系统、消化系统等功能异常的重症肺炎。

1.3 资料收集 通过调查问卷方式，让家长填写从患儿初诊至诊治结束时的相关临床资料，包括性别、年龄、体温、咳嗽、咳痰、肺部啰音、每小时咳嗽次数等指标数据；记录每小时咳嗽次数，单声咳或阵咳一次均记为一次；治疗结束后7 d 电话询问患儿转归状况，再次出现单声咳嗽增多、阵发性咳嗽、咳痰即为症状反复。

1.4 治疗方法 冬季组、夏季组均采用静滴头孢替安粉针(哈药集团制药总厂，1.0 g/支，国药准字：H20041469)抗感染联合静滴盐酸氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰药业公司，30 mg/支，国药准字：J20080083)化痰治疗，直至体温正常，咳嗽明显减少>2 d 以上停用，5～7 d；巩固治疗采用头孢克肟分散片(北京双鹤股份有限公司，50 mg/片，国药准字：H20090201)联合金振口服液(江苏康缘药业有限公司，10 mL/支，国药准字：HZ10970018)口服，直至无咳嗽或偶有单声咳嗽，无痰，肺部无啰音停药，约3～5 d，总疗程8～10 d。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0 软件进行统计学分析，所得计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前的临床资料比较 治疗前，冬季组、夏季组患儿的性别、年龄、发热、咳嗽比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿治疗前的临床资料比较

2.2 两组患儿的治疗效果比较 治疗结束时，夏季组患儿的热退、咳嗽减轻、咳嗽消失、咳痰减少、咳痰消失、肺部啰音减少、肺部啰音消失所需时间均较冬季组患儿短，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿的治疗效果比较(d，±s)

表2 两组患儿的治疗效果比较(d，±s)

组别冬季组夏季组t值P值例数50 50退热5.21±1.14 3.93±1.07 2.435 0.036咳嗽减轻5.91±1.17 4.21±0.93 5.314 0.025咳嗽消失9.87±2.53 6.93±2.01 2.756 0.042咳痰减少6.11±1.71 4.81±1.16 4.376 0.037啰音减少5.17±1.11 3.81±0.92 3.121 0.011啰音消失7.91±2.21 6.12±1.34 4.765 0.031咳痰消失7.61±1.31 6.31±1.05 2.296 0.035

2.3 两组患儿第1、3、5 天的咳嗽次数比较 治疗第1天夏季组患儿咳嗽次数与冬季组患儿比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗第3、5天夏季组患儿咳嗽次数较冬季组患儿减少，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患儿第1、3、5天的咳嗽次数比较(次，±s)

表3 两组患儿第1、3、5天的咳嗽次数比较(次，±s)

组别冬季组夏季组t值P值例数50 50第1天28.25±7.79 27.99±8.17 1.122 0.711第3天20.13±5.91 15.29±3.79 2.789 0.031第5天16.25±5.11 9.77±1.99 3.752 0.013

2.4 两组患儿支气管肺炎症状反复发生率比较 夏季组患儿支气管肺炎症状反复发生率为8.0%，较冬季组的32.0%低，差异具有统计学意义(χ2=9.00，P＜0.05)。

3 讨论

众所周知，我国大部分是温带地区，一进入冬季，儿童呼吸道感染疾病高发，其中包括支气管肺炎，而夏季发病率相对减低。虽然众多的研究分析了比如冷空气侵袭、空气干燥、湿度下降、通风不良等外界因素，但患儿机体本身在气温变化中所起的作用却一直未予分析。本研究通过对冬季、夏季儿童支气管肺炎的治疗效果进行比较，探讨相关机制，分析其中的原因。

在儿科临床工作中，儿童家长最关心的就是患儿的外在症状表现，支气管肺炎涉及最多的临床表现就是发热时间，咳嗽、咳痰、肺部啰音持续时间长短，咳嗽次数多少，以及这些症状的复发状况，因此可以以儿童家长关注的这些指标进行研究，而且这些指标很多与支气管肺炎的疗效标准指标重叠。发热是机体对抗病原体感染的能量运行模式。咳嗽、咳痰是肺部感染后的保护反应，肺部啰音则是肺部分泌物指示信息[3]。

正常状况下，机体热量与外界发生着交换，并随外界温度的变化进行相应调整[4]。热能维持的体温对机体意义重大，它是机体运行各种功能的基础，机体通过代谢释放热量维持体温在37℃左右，机体内的各种能量、物质才能充分用于机体的功能运行，这样才有利于机体的抗病、修复。研究也证实，体温可以影响机体的新陈代谢及各种功能，在正常体温基础上，体温每提高1℃，机体代谢率相应增加12%，植物神经功能及激素水平相应提升，体内的酶活力增强，免疫细胞、抗体、补体功能提高，免疫力增加5～6 倍。体温降低1℃，植物神经及激素水平失衡，机体酶活力减弱50%，免疫细胞相应功能降低37%，免疫力会相应减少30%以上[5]。在低温状况下，人体丢失热量增多，机体将提升代谢水平，产生更多的热量，这样，用于功能运行的能量、物质将代偿生成热量，以维持体温。在冬季，这种状况尤其明显，外界温度较低，加之经济状况、照顾不当、儿童自理能力差等因素，外界接触时间过长，可使儿童体内的热能通过各种形式散发出去，不利于儿童抗病、修复，这样就会使支气管肺炎的病程延长，发热时间延长，本研究也提示冬季支气管肺炎患儿发热时间长于夏季患儿。

另外，研究揭示体表温度与局部血流大小直接相关。外界温度适当升高时，血流通畅，外界温度降低时，血流阻力增加，导致组织灌注障碍。国外经激光多普勒测定证实，在常温下，环境温度上升(3.0±1.2)℃，健康人体组织微循环中的血流量增加(105±25)mL/(min·℃)[6]，同时国内研究证实环境温度上升或下降3℃就可以明显改变外周皮肤黏膜和内脏表面的微循环血流量，环境温度上升则微循环血流量增加，环境温度下降，血流量减少[7]。在微循环障碍状况下，外界温度变化导致的这种效应依然存在，由于疾病状况下微循环灌注已经减少，温度下降将使微循环灌注量更加减少[8]。另外有研究证实，大鼠的气管及肺组织受到冷空气刺激后，气道黏膜发生肿胀，管腔内径变小，肺泡间质水肿，炎性浸润，气道黏膜嗜酸性粒细胞增多，一氧化氮生成过多，而且呼吸道可以通过TRPA1 活化途径使气道黏膜及肺泡组织中的IL-1 β、IL-5、CXCL-1/KCmRNA的表达量增高[9]。

现代社会中，虽然室内有空调、暖气，可以将室温调整成18℃～22℃，并且可以长时间开放，但儿童支气管肺炎冬季高发，春、夏、秋相对低发的季节性分布规律依然没有改变。这主要由于室外的气温可以影响室内温度，使冬季室内实际室温比设定温度低，而且在外出活动、学习时仍可接触冷空气，不可能使患儿绝对处于理想室温，导致患儿冬季接触的空气温度实际上比夏季绝对低，尤其冬季气温剧烈下降时更明显。在低温状况下，呼吸道黏膜的微循环血供减少，侵入不良，这样会使气道黏膜抗病能力下降，病原体容易侵入而发生感染[10]，另外随着呼吸道黏膜及防御屏障的破坏，患儿自身的定植菌也会过度增殖并发生移位。在冬季，由于上述效应的影响，不仅破损的黏膜及防御屏障得不到有效修复，原来良好的黏膜及防御屏障也会因全身代谢紊乱，呼吸道黏膜血供下降而发生破损，破损的气道黏膜不仅无法隔离各种损害因素及病原体，并将其排除及杀灭，痰液、分泌物也会成为培养基，形成反复的显性感染或隐性感染。这样气道会过度产生炎症，使气道的损害持续存在，原本高反应状态的呼吸道被反复破坏，气道将对外界的刺激启动更多的防御反应，如经常喷嚏、流涕，持续咳嗽，血管扩张，气道黏液分泌旺盛，过多生成痰液，且机体视冷刺激为危害因素，产生过敏反应，这些会使支气管肺炎咳嗽、咳痰、肺部啰音消失减慢并且容易反复，上述分析与本研究的结果一致。。

夏季气温偏高，机体热量散失减少，用于抗病、修复的能量、物质增多，呼吸道黏膜也具有良好的微循环灌注，有利于呼吸道黏膜及防御屏障的维持及修复，使气道感觉神经末梢敏感性下降，气道黏液分泌减少，不仅使支气管肺炎发病率低，而且有利于支气管肺炎的恢复，缩短病程，预防症状反复[11]。但还涉及另外一个问题，是不是气温越高，支气管肺炎发病率就越低，就越容易恢复呢？不是这样的，人类机体在一定范围内随外界环境变化而调整，这对机体健康、抗病、修复有利；当外界环境变化超出了机体的适应范围时，机体将出现代谢、功能紊乱，将产生不利的后果。在中国温带地区，春、夏、秋三季气温较冬季升高，升高范围适合，利于机体调节抗病，支气管肺炎发病率相对冬季较低，而且易恢复。而中国华南地区，基本处于热带、亚热带地区，夏季太阳直射，温度超过机体有利调节的范围，对机体产生损害，出现代谢、功能紊乱，抗病、修复能力下降，支气管肺炎反而高发[12]。

支气管肺炎目前主要使用抗生素及其他辅助手段治疗[13]，如何提高疗效，缩短病程，避免病情反复，减少抗生素使用量，值得深入研究[14]。支气管肺炎在呼吸道发病，但恢复过程涉及因素众多，综合治疗才更有利于支气管肺炎恢复[15]。温度一直是支气管肺炎发病、治疗不可避免的因素。临床上使用微波理疗，原理都是热效应改善了呼吸道的微循环，有利于呼吸道炎性渗出减少，吸收增加，促进了呼吸道黏膜及防御屏障修复[16]。通过此研究，或许能在温度方面提供支气管肺炎治疗更有用的信息，比如注意气温变化，避免受凉，注意保暖等，这无论对儿科医师、护士，还是患儿家长，均有指导意义。