嗜酸性筋膜炎1例

吐尔洪江·阿西热江， 塔依尔·吐尔洪， 热娜古丽·麦麦提， 柯吴坚，2，郑刚， 古丽尼格尔·司马义

(1.喀什地区第一人民医院皮肤科，新疆 喀什 844000； 2.南方医科大学皮肤病医院皮肤性病科， 广东 广州 510091；3. 中国人民解放军陆军九四七医院中医皮肤科，新疆 疏勒 844200)

1 临床资料

患者男，52岁,务农，右上肢及双下肢皮肤变硬7个月余。患者7个月前无明显诱因出现双小腿僵硬、肿胀、疼痛，下蹲困难，无站立及行走困难，右手握力差，无饮水呛咳，无发热。天气转冷或遇冷水后加重，未重视治疗。2020年2月天气转冷后右上肢及双下肢皮肤变硬逐渐加重，皮损逐渐扩大呈纵行不规则形的黄白色硬斑块，并伴有麻木、疼痛、活动后气短不适、活动受限，无发热、瘙痒、糜烂、结痂，无关节炎、肌痛、肌无力和周围神经病变等情况。否认用药史，否认外伤史。既往史无特殊，否认与此病相关家族史。考虑“硬皮病？筋膜炎？”2020年3月26日门诊以“硬皮病？”诊断住院治疗。

皮肤科检查：右上肢前臂及双下肢小腿皮肤紧绷，表面干燥光滑，蜡样光泽，触之似皮革样硬，不易捏起。抬高右臂，前臂内侧可见沿浅静脉走形的“沟槽征”。右上肢前臂无汗、毳毛消失，无糜烂、溃疡，皮损呈青紫色并伴有麻木、疼痛(图1A、1B)。实验室检查：血嗜酸性粒细胞百分比12.1%、嗜酸性粒细胞绝对值0.79×109/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体34.36 IU/mL，游离甲状腺素9.90 pmol/L，促甲状腺激素 8.430 uIU/mL，超敏C反应蛋白 27.41 mg/L，血沉 29 mm/h。血涂片、血清铁、血生化指标、大小便常规、TPPA、TRUST、HIV、自身免疫抗体、肿瘤相关指标均未见明显异常。右上肢皮损组织病理检查示表皮轻度角化过度，局部表皮增生，表皮下纤维组织增生，真皮层血管周围可见淋巴细胞浸润(图2A、2B)。左下肢皮损组织病理检查示表皮下纤维组织增生。双下肢、右上肢血管B超、腹部彩超、骨密度未见明显异常。右前臂核磁共振平扫加强化见指深屈肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌周围筋膜略增厚，呈稍长T1、稍长T2异常信号。增强扫描见右前臂不均匀强化(图3A～3C)。

图1 嗜酸性筋膜炎患者临床图片 1A、1B：右上肢前臂及双下肢小腿皮肤紧绷，表面干燥光滑，蜡样光泽，触之似皮革样硬，不易捏起。抬高右臂，前臂内侧可见沿浅静脉走形的“沟槽征”。右上肢前臂无汗、毳毛消失，无糜烂、溃疡 图2 右上肢皮损组织病理：表皮轻度角化过度，局部表皮增生，表皮下纤维组织增生，真皮层血管周围可见淋巴细胞浸润(HE，2A：20×；2B:100×)

结合临床表现及病理改变，诊断：①嗜酸性筋膜炎；②亚临床甲状腺功能减退症。治疗：甲强龙 40 mg每天1次静滴，出院时减量至强的松 30 mg每天1次口服；口服甲氨蝶呤片 10 mg每周1次(第二周加量至15 mg)、叶酸片5 mg每周1次、复方丹参滴丸6丸每天3次，外用多磺酸粘多糖乳膏每天2次、积雪苷软膏每天2次。治疗2周后患者皮疹未见明显改善，双小腿麻木、疼痛、活动受限情况较前改善后出院，目前仍在随访中。

2 讨论

嗜酸性筋膜炎又称高丙种球蛋白血症，是一种少见的主要以筋膜发生弥漫性肿胀和硬化为特征的皮肤疾病[1]。发病年龄一般在30～60岁，男女发病率无明显差异，可累及四肢和躯干。该病病因尚不明确，剧烈活动、过度劳累以及服用某些药物，如L-色氨酸、他汀类药物可引发该病。其他诱发因素包括创伤、节肢动物叮咬及伯氏疏螺旋体感染等,可能的病因还包括开始血液透析、物理因素(例如放射疗法和烧伤)、移植物抗宿主病、自身免疫性疾病(包括甲状腺疾病、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮和干燥综合征)、血液系统疾病(多达10%的患者血液学疾病可能与本病相关)[2-3]。还有很多患者无法找到明确的病因。本例患者甲状腺抗体异常，而甲状腺抗体与本病有关。

本病临床症状主要表现为硬皮病样皮肤损害，皮损突然发作，末梢血嗜酸性粒细胞明显增高。皮肤损害为该病的特征性表现，并呈进行性发展。初期为皮肤水肿，随病情进展，出现橘皮样外观伴色素沉着，后期触之呈“棍棒”感。受累肢体上举可因皮下结缔组织硬化区内静脉变扁而有“沟槽征”。由于筋膜水肿、肌腱滑膜增生可继发关节挛缩、关节炎及腕管综合征，引起关节活动受限及神经支配区感觉异常。本病可影响运动功能，对正常活动造成影响，需进行特征性的检测如MRI。本病例右上肢增强MRI提示肌肉周围可见条状、环状均匀的强化影。

图3 右前臂核磁共振平扫加强化：指深屈肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌周围筋膜略增厚并呈稍长T1稍长T2异常信号，增强扫描不均匀明显强化

本病需与以下疾病鉴别诊断：①局部性和全身性硬皮病：隐匿性起病，逐渐进展呈弥漫性皮肤硬化，常累及手、足及面部，可引起指硬皮病和小口畸形，雷诺现象及系统受累多见。无外周嗜酸性粒细胞增加。病变多限于表皮及真皮内，筋膜一般正常，主要病理特征为受累组织的纤维化和微血管闭塞。甲襞毛细血管显微镜检查常见毛细血管扩张等异常改变。②嗜酸性粒细胞性肌痛综合症：多有L-色氨酸过量摄入史，典型症状有严重广泛的肌肉疼痛及肌力下降，可累及多系统，常伴皮疹。实验室检查显示外周血中嗜酸性粒细胞增高，病理特点是表皮纤维化，筋膜增厚伴单核细胞或嗜酸性粒细胞浸润，肌束膜可见炎细胞浸润，伴有肌纤维萎缩和坏死。③多发性肌炎：侵犯肌肉为主，无筋膜增厚及嗜酸性粒细胞升高等特异性表现，CK值常明显增高，肌炎相关抗体及肌电图、肌肉MRI等可与本病鉴别。

系统性激素治疗为本病首选治疗方案，尤其对于早期以炎症反应为主的患者，可有良好的效果。初始剂量为泼尼松1 mg/(kg·d)[4-5]，根据临床症状逐渐减量。对于激素不敏感患者可应用免疫抑制剂,如甲氨蝶呤、麦考酚酸酯或羟氯喹，疗程2～4月[6]。Manzini 等[7]指出，D-青霉胺治疗本病有效。对于伴有关节挛缩的患者，应早期应用物理疗法保持肢体活动性，注意功能锻炼及康复治疗，伴有腕管综合征的严重患者可采用手术治疗。其他干预措施包括柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、英夫利昔单抗、利妥昔单抗、免疫球蛋白、氨苯砜、环孢素 A、D-青霉胺、PUVA。

综上所述，嗜酸性筋膜炎是以四肢肿痛、皮肤增厚硬化为表现的罕见结缔组织疾病，在诊断时应结合临床表现、实验室检查、影像学表现及病理学检查综合考虑，应用激素治疗可取得较为满意的疗效，必要时可结合免疫抑制剂、特异性单抗、PUVA 疗法等治疗手段。