中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)解读

2020-12-20王建琴

皮肤性病诊疗学杂志 2020年5期

王建琴

(广州市皮肤病防治所，广东广州 510095)

特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒，严重影响患者的生活质量。近年来国内外AD研究进展迅速，为了规范和指导AD诊断和治疗，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组和特应性皮炎协作研究中心组织相关专家在我国第1版(2008年)和第2版(2014年)AD诊疗指南的基础上，参考国内外最新指南并结合我国近年来的临床数据及国情进行了修订，出版了2020年版《中国特应性皮炎诊疗指南》[1](以下简称“新版指南”)，本文就新版指南中更新部分作一简要解读，旨在及时更新我国皮肤科医生对AD研究进展的认识，规范诊疗，更好地服务AD患者。

1 病因及发病机制

AD病因及发病机制复杂，目前尚未完全明确。研究认为遗传易感性、环境因素以及免疫因素相互作用导致AD的发病[2]。新版指南指出父母亲等家族成员有过敏性疾病史是本病最强的风险因素。一项纳入66个独立研究(38 505例AD患者和203 146例健康对照)的Meta分析发现父母有特异性病史的个体患AD的几率明显增加(OR:1.81, 95%CI:1.65～1.99)，且父母双方影响相似[3]。遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。新版指南根据最新研究详尽论述了AD发病机制中的免疫异常，指出Th2型炎症仍是AD的基本特征，由Th2细胞、嗜碱性粒细胞和2型固有淋巴样细胞(innate lymphoid cells)等产生IL-4和IL-13是介导AD发病的重要细胞因子。

近年来菌群相关研究表明，皮肤微生物群生态失衡可激活皮肤免疫系统和加重皮肤屏障破坏，导致AD的发病风险显著提高[4]。新版指南指出,AD皮损和外观正常皮肤常伴有以金黄色葡萄球菌定植增加和菌群多样性下降为主要表现的皮肤菌群紊乱，以及所导致的代谢等功能异常，进一步促进了皮肤炎症的进展。

2 AD的临床表现及诊断

新版指南引用了近年来我国AD的流行病学调查数据，指出我国儿童AD患者病情严重程度大多为轻度(74.60%)，其次为中度(23.96%)，重度较少(1.44%)。新版指南在AD的临床表现及诊断方面，根据国内外研究进展增加了新的研究内容，强调了国内学者提出的适合中国患者的诊断标准。

2.1 AD年龄段的分期新增了老年期

2014版指南将AD根据不同年龄段的表现分为婴儿期(出生至2岁)、儿童期(2～12岁)和青年与成人期(12岁以上)3个阶段，而新版指南新增了老年期(>60岁)，变为4个阶段。老年期是近几年来逐渐被重视的一个特殊类型，约2%～3%的老年人可能患有AD[5]。发病人群男性多于女性，皮疹通常泛发，躯干和四肢伸侧为主。发病模式有3种: 老年期首次发病；有儿童 AD 病史，到老年期病情复发；青少年期和(或)成人期首发 AD，慢性复发病程直至老年期[6]。

在AD分类方面，除2014版指南中内源型和外源型特应性皮炎，新版指南还增加了根据皮肤炎症模式划分的5种模式。分别为以Th2、Th22、Th17和Th1为主，或者几种混合的炎症模式，如儿童期AD以Th2型炎症为主，而成人期AD则以Th2/Th22型混合炎症为主，亚裔以Th2/Th17混合炎症为主。

2.2 新版指南写入了我国学者提出的AD诊断标准

2016年张建中等提出中国 AD 诊断标准：①病程超过6个月的对称性湿疹；②特应性个人史和/或家族史(包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等)；③血清总IgE 升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性 IgE 阳性(过敏原特异性IgE 检测 2 级或 2 级以上阳性)。符合第1条，另外加第 2条或第3条中的任何1条即可诊断 AD。此标准在诊断青少年和成人 AD 方面敏感性高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。2019年姚志荣等提出的中国儿童 AD 临床诊断标准：①瘙痒；②典型的形态和部位(屈侧皮炎)或不典型的形态和部位同时伴发干皮症；③慢性或慢性复发性病程。同时具备以上 3条即可诊断 AD。典型的形态和部位(屈侧皮炎)包括儿童面部和肢端受累。非典型的形态和部位包括：①典型的湿疹样皮疹，发生在非屈侧部位(头皮皮炎、眼睑湿疹、乳头湿疹、外阴湿疹、钱币状湿疹、指尖湿疹、非特异性手部或足部皮炎/特应性冬季足、甲或甲周湿疹和身体其他部位的湿疹样皮疹)；②非典型湿疹样皮疹，单纯糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、痒疹、汗疱疹、丘疹性苔藓样变异。此标准的敏感性也高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。

2.3 新版指南提出的AD诊断标准的适用范围建议

新版指南认为，不同的诊断标准有不同的需要变化，适用于不同的患者人群。Williams标准在过去数年中应用较广。张建中标准推荐用于青少年/成人AD的诊断，姚志荣标准推荐用于儿童AD的诊断。

在严重程度评价上,新版指南删除了2014版推荐的简单易行的单纯体表面积评分，推荐SCORAD评分。根据SCORAD评分将病情分为轻度(0～24分)、中度(25～50分)、重度(>50分)。

3 治疗与管理

近年来对慢性病患者的教育及管理越来越被重视，良好的疾病管理及患者教育能让患者获益更大。AD患者的“衣、食、住、行、洗”各方面都影响着疾病的治疗效果及控制状况，因此新版指南较大篇幅详细地介绍了患者教育和基础治疗。目前关于AD患者洗浴的推荐仍有较多争议，但大多数研究显示患者洗浴时低水温、短时间、少频率会获益更多。新版指南推荐的洗浴水温及洗浴时间较2014版指南有所调整，建议洗浴温度为32～ 37 ℃，洗浴时间为5～10 min。在皮损有感染倾向时，可在盆浴时加入次氯酸钠(0.005%漂白粉浴)以抑制细菌活性，有助于缓解病情。外用保湿润肤剂是AD的基础治疗，患者足量使用保湿剂可以阻止水分丢失、修复受损的皮肤屏障和减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和降低严重程度。新版指南建议儿童每周用量至少100 g，成人每周用量250 g。最新版欧洲AD治疗指南中推荐儿童保湿剂的用量可达100 g/周，成人最少250 g/周，最高可达500 g/周[7]。AD患儿食物过敏发生率较健康儿童明显增高，食物过敏对AD的病情控制起着非常重要的作用[8]。新版指南指出过度避食可导致营养不良，除非明确食物和发疹之间的因果关系，否则不推荐盲目避食。

在治疗药物选择方面，新版指南对药物的剂量、疗程及注意事项等方面较前版做了更细致的推荐,在临床应用方面有很好的操作性和指导作用。

3.1 强调面颈部及皱褶部位推荐短期使用中弱效外用糖皮质激素(topical corticosteroids，TCS)

AD治疗的安全性特别重要，因为这种疾病的慢性和复发性意味着需要在多年内长期用药，因此，对AD用药的安全性和时间的把控正逐渐被重视。TCS是AD的一线用药，在临床工作中应根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的激素制剂，以快速有效地控制炎症。在新版指南里，特别强调了面颈部及皱褶部位推荐短期使用中弱效TCS、避免长期使用强效TCS，相比前一版更加突出了应用时长的概念。TCS治疗AD的急性症状疗效确切，但长期使用可能会产生一些潜在副作用，包括皮肤萎缩、瘀斑、毛细血管扩张和痤疮等。

3.2 明示外用钙调神经磷酸酶抑制剂(topical calcineurin inhibitors，TCI)适用于更广的范围、有着更好的疗效、更高的安全性

TCI对T淋巴细胞有选择性抑制作用，有较强的抗炎作用，对特应性皮炎有较好疗效，在新版的指南中，推荐用于面颈部、褶皱部位以及乳房、肛门外生殖器部位控制炎症与瘙痒症状或用于主动维持治疗减少复发。新版指南明示TCI长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应。不良反应主要为局部烧灼和刺激感，大部分患者以上不良反应可随用药时间延长而逐步消失。部分患者(特别是急性期时)不能耐受药物刺激反应，建议先用TCS控制急性症状后，转换为TCI维持治疗。

3.3 介绍近几年研发治疗AD的靶向新药

新版指南对于针对重度特应性皮炎患者的生物制剂——Dupilumab及Janus激酶(Janus kinase，JAK)抑制剂这类新药的临床适应症、疗效和安全性进行了较为详细的推广介绍，为广大的基层皮肤科医师对重症患者的治疗选择提供了很好的临床指导作用。

新版指南进一步认为紫外线是治疗AD的有效方法，尤其适用于中重度成人AD患者慢性期、苔藓化皮损，对于控制患者的瘙痒症状及维持治疗有很好的效果。在紫外线治疗的适应症方面提出，优先选择安全有效的窄谱中波紫外线(NB-UVB)和中大剂量UVA1治疗，可以配合外用糖皮质激素及润肤剂或保湿剂提高疗效。新版指南特别指出NB-UVB不推荐用于急性发作期治疗，而UVA1可用于急性期控制症状。为了保证紫外线治疗的安全性，新版指南将儿童使用全身紫外线疗法的年龄由6岁以上提高到12岁以上。指出由于日光暴露加重症状的AD患者不建议紫外线治疗，紫外线治疗不宜与外用钙调磷酸酶抑制剂联合。