儿童高血压的诊断及测量

马佳，陈肯，张宇清

(国家心血管病中心 心血管疾病国家重点实验室 北京协和医学院 中国医学科学院阜外医院心血管内科，北京 100037)

高血压是一种最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，可引起靶器官损伤。近年来，生活压力大、生活习惯及饮食结构的改变，使高血压的患病人群不断扩大。在成人中，高血压被认为是心血管疾病的重要危险因素[1]。据统计，2001年全球高血压患者合并脑卒中及缺血性心脏病的比例分别为57%和47%[2]。收缩压升高20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压升高10 mmHg，心血管疾病和脑卒中的病死率则翻倍[3]。目前，人们对儿童高血压的认识仍不充分。既往研究表明，儿童高血压可进展为成人高血压[4-5]，是成人高血压的预测因子。然而，与成人高血压不同，儿童及青少年处于生长发育阶段，因此诊断儿童及青少年高血压需结合多种因素综合考虑。目前，通常采用正常体重儿童身高以及年龄的百分位点诊断儿童高血压。儿童高血压患者的血压测量多采用诊室血压和24 h动态血压监测。中心动脉压(central arterial pressure，CAP) 是指主动脉根部的血压，在儿童及青少年中的研究甚少。2016年欧洲心脏病学会/欧洲高血压协会儿童及青少年指南推荐测量CAP[6]。现就儿童高血压患者诊断及测量等方面的研究进展予以综述。

1 儿童高血压的流行病学特点

既往研究显示儿童高血压患病率呈不同发展趋势。如Kit等[7]研究显示，美国儿童高血压的发病率呈降低趋势，该研究共纳入1 665例8～17岁儿童，结果显示，儿童高血压患病率为3.1%；1999—2012年每四年儿童高血压患病率分别为2.9%、2.7%和1.7%，呈线性降低趋势(P=0.008)。Din-Dzietham等[8]统计了1963—2002年儿童高血压的发病率，结果显示，1963—1970年的发病率为37.2%，而1988—1994年的发病率仅为2.7%，同样呈降低趋势，产生显著差异的原因为测量方式的不同，早期研究将初始读数作为血压值，且未反复测量取平均值；与上述研究相反，我国儿童高血压发病率总体呈升高趋势，我国4次高血压患病率的人群抽样调查结果显示，儿童高血压患病率由5.11%升高至18.8%[9]。

儿童高血压的患病率在全球存在显著差异。国外一项荟萃分析显示，儿童高血压患病率为 11.2%，非洲、亚洲及北美洲儿童高血压患病率分别为25.5%、12.4%和7.3%(P<0.001)[10]。美国相关研究显示，儿童高血压的发病率为0.3%～4.5%[11-15]。目前尚不清楚对儿童高血压发病率的评估与实际发病率是否匹配。Lo等[16]对342 323例美国加利福尼亚州等地的儿童进行研究发现，儿童高血压的发病率仅为0.3%。然而，我国儿童高血压患病率明显较高，Zhang和Wang[17]针对中国7～17岁正常体重儿童的研究显示，男生和女生高血压的发病率分别为17%和14.13%。

2 诊断标准

儿童高血压的诊断较成人复杂，且诊断标准仍在不断修订中。由于儿童和青少年处于生长发育阶段，诊断儿童、青少年高血压需结合年龄、性别和身高等因素综合考虑。目前应用最普遍的是2004年美国高血压教育项目工作组制订的儿童及青少年高血压诊治指南，通过年龄、性别、身高的百分位数来确定正常体重儿的听诊式血压界值，以同性别、同年龄组、身高相近儿童及青少年血压队列数据的P90、P95为界点，经过3次及以上不同时间测得平均收缩压和(或)舒张压，血压值≤P90为正常血压、P90～P95为血压升高、>P95血压值为高血压[18]。近年，美国儿科学会对该诊断标准进行了更新(表1)[19]。

表1 美国儿科学会指南中儿童高血压的定义

我国2010年《中国高血压防治指南》中第一次提及儿童和青少年高血压，对个体而言，至少3次不同时点间测量的血压水平≥P95可诊断为高血压；而高血压程度的分级为：①高血压1级：P90～P99+5 mmHg；②高血压2级：≥P99+5 mmHg[20]。儿童高血压的个体诊断需要根据连续3个时点测量的血压进行诊断，相邻两个时点至少间隔2周增加第一时点的测量次数，可大幅度增加阳性诊出率，进而减少需要进入第二时间点测量的患者[21]。每个时点至少测量3次血压，最终取平均值或最低读数确定有无高血压，并建议在3岁及以上儿童体检时，在条件允许情况下，为排除身高对儿童高血压的影响，同时测量血压及体格发育指标。在2010年中国血压参照标准的基础上，2017年中国高血压防治指南制订出中国3～17岁儿童青少年高血压筛查的简化公式标准(表2)[22]。

表2 中国3～17岁儿童青少年高血压筛查的简化公式标准

尽管儿童高血压诊断标准普遍使用百分位数，但仍无充分的证据证明将同性别、同年龄及身高相近青少年血压>P95作为高血压的诊断是否合理。美国儿科学会指南仅根据2004年原始数据正常的体重儿童计算了百分位数，排除了超重或肥胖的儿童，因为担心会向上倾斜正常数据范围，导致高血压误诊或漏诊[23]。但随着生活水平的提高，超重或肥胖的儿童逐渐增多，而超重或肥胖是青少年高血压的重要影响因素之一。研究表明，青少年的血压与体质指数呈正相关，体质指数不仅能反映胖瘦程度，而且受身高的影响较小，同时与血压显著相关[24]。因此，统一采用正常体重儿P95，可能并不合理，仍需更多的临床试验研究提供有利的证据。

3 血压测量

儿童高血压通常表现为轻、中度升高，且临床症状不典型，故定期、多次测量血压是及早发现儿童高血压的有效方式，且多次测量血压可提高儿童高血压的诊出率。随着科学技术的进步，血压测量的方法多种多样，包括诊室血压测量、24 h动态血压测量以及CAP等。

3.1诊室血压 儿童高血压的诊断基于准确的血压测量，很多因素可导致儿童诊室血压测量不准，如情绪激动、肢体运动等。袖带大小、受试者体位、激素水平等均是儿童血压测量的重要影响因素。儿童及青少年均处于生长发育阶段，性成熟时期的月经初潮、遗精等也会影响血压测量。应选用大小适宜的袖带，儿童血压袖带型号、上臂围及年龄参照表3[25]。为了保持与诊断标准相一致，通常建议测量右上臂肱动脉压[19,22]。儿童高血压中继发性高血压较为常见，因此对初次测量血压的儿童，应测量四肢血压及不同体位(坐、卧、立)血压以除外继发性高血压等。目前国际上仍以水银血压计Korotkoff法为诊断儿童高血压的金标准[26]。测量步骤如下：在测量之前，儿童需在安静的房间里休息3～5 min，取平卧位；为了保持一致性，应在右臂测量血压，以便与标准表进行比较，患者及观察者在测量过程中应保持安静；应使用正确的袖带尺寸，气囊长度应为手臂周长的80%～100%，宽度应至少为40%；对于听诊血压，听诊器应放在肘窝的肱动脉上，袖口的下端应为肘窝上方2～3 cm，袖带应充气至径向脉冲消失点以上20～30 mmHg，袖带应以每秒2～3 mmHg 的速度放气，第一时项(ⅠKorotkoff)和第五时项(ⅤKorotkoff)听见的声音应被视为收缩压和舒张压，如果听到Korotkoff声音为0 mmHg，则第四时项(Ⅳ Korotkoff)应视为舒张压，或在肱动脉上施加较小压力的情况下重复测量，应将读数精确到2 mmHg；测量下肢血压时，患者应处于俯卧位，选择合适大小的袖带，将听诊器放置在腘动脉上，腿部的收缩压比肱动脉压高10%～20%[19]。

表3 儿童血压袖带型号、上臂围及年龄参照表

3.224 h动态血压 动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)不仅对成人高血压患者血压监测及管理较为重要，对儿童高血压患者更为重要。ABPM有助于儿童高血压的诊断和管理，且对于诊断白大衣高血压、隐匿性高血压及夜间高血压意义显著[17]。2013年“动态血压监测指南”中，将ABPM作为评估心血管危险性及治疗达标的“金标准”[27]。与诊室血压相比，24 h动态血压与靶器官损伤显著相关，且有较好的可重复性[27]。然而，目前对于儿童高血压患者应用ABPM尚无明确适应证。因此，ABPM 在儿童中的应用仍需进一步完善。

3.3CAP 随着研究的逐步深入，CAP的评估备受重视。2013年欧洲心脏病学会/欧洲高血压协会指南提出，对于单纯收缩期高血压(isolated systolic hypertension，ISH)患者需要评估CAP[28]。2016年欧洲心脏病学会/欧洲高血压协会儿童和青少年指南建议测量CAP以更好地评估ISH患者的风险状况[6]。虽然目前认为CAP优于外周血压，但CAP通常不在儿童及青少年个体上测量，因此缺乏该人群的相关数据[29-30]。CAP是指升主动脉根部的压力，通过记录在外周动脉(通常选用桡动脉)中的脉搏波来记录CAP。在儿童中，平均血压及舒张压与外周血压较一致，而主动脉收缩压显著低于外周收缩压，与成人相比，这种现象几乎是成人的2倍，该现象主要取决于主动脉的弹性以及外周测量点与主动脉根部的距离，距离越大差值越大[31-32]。左心室后负荷主要取决于主动脉收缩压，而冠状动脉供血主要取决于主动脉舒张压[33-35]。大弹性动脉(如主动脉和颈动脉)的张力是加速血管老化及高血压患者血管退行性变的主要影响因素，相反，外周动脉(如肱动脉和桡动脉)受这些因素影响较小[36]。

对于预测未来心血管事件，CAP是否优于外周血压仍存在争议。荟萃分析显示，CAP较外周脉压能更好地预测心血管事件[37]。无论有无基础疾病，中心血流动力学改变与靶器官损伤、心血管事件的发生均独立相关。有研究(纳入3 250例患者)证实，CAP是动脉粥样硬化指标，与传统指标(左心室射血分数等)相比，CAP与心血管病死率的联系更加紧密；进一步分析显示，CAP>50 mmHg的个体未来发生心血管事件的风险显著增加[38]。另有研究证实，左心室负荷不仅由心排血量和外周血管阻力决定，而且与动脉硬化及压力波反射的时间、幅度相关[39-41]，因此CAP较肱动脉血压更能准确地评估左心室负荷。此后，ASCOT(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)研究及REASON研究均证实，CAP与心血管事件的发生密切相关[42]。然而，ANBP2(Second Australian National Blood Pressure Study)研究[43]及Framingham研究[44]均未发现中心动脉压放大现象，且证实中心血流动力学(主动脉收缩压、CAP等)并不是心血管疾病的有利预测指标。

在评估儿童及青少年ISH时，主动脉收缩压和CAP的潜在价值仍存在争议，CAP尤其适用于无症状青少年偶然发现ISH。有研究发现了外周收缩压≥140 mmHg，而中心收缩压正常的情况，并将其定义为“假性ISH”，假性ISH是指以外周压力波形异常而主动脉压力波形及舒张压正常为特征的患者，该类人群发生心血管疾病的风险不大，因此这类患者并不需要抗高血压药物治疗[45]。对于未来发生心血管不良事件风险高的儿童及青少年(原发性高血压、慢性肾功能不全等)，仍需研究影响CAP及放大现象的因素并采取相应的干预措施。

4 小 结

高血压已成为全球主要的健康问题。高血压主要在于防治，这已成为国内外专家的共识。随着生活方方式的改变，儿童高血压发病率呈逐步上升趋势，高血压对儿童的健康有长期深远影响。因此，应加大对儿童高血压普查的力度，积极开展儿童高血压知识的宣传，尽快实现早发现、早诊断、早治疗。然而，目前对于儿童高血压的诊断以及CAP的测量仍存在困难，对于超重儿童的诊断标准也尚未明确。另外，体质指数与CAP的关系更为密切，且CAP与靶器官损伤也相关，对于鉴别假性单纯收缩期高血压至关重要，因此应加大CAP在儿童中的应用，以更好地评估及诊断儿童高血压。