咽三针、止颤八针联合康复训练治疗帕金森病吞咽障碍

汪 逍，冯卫星，田 申，李 涛，李 沛，刘智斌*

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

帕金森病是一种复杂的慢性中枢神经系统变性疾病，患者除了表现出典型的运动症状外，还会伴随疾病的发展出现各种非运动症状[1]。其中吞咽障碍是威胁帕金森患者生命安全的高危因素。吞咽障碍会引起患者饮水呛咳及进食时误吸，极大增加了帕金森患者罹患吸入性肺炎及肺部感染的几率，同时也会影响药物服用而耽误治疗[2]。由于吞咽障碍的存在，患者可能会产生焦虑、抑郁等不良情绪而影响其社会交往[3]。目前，针对本病，针刺疗法显现出独特的优势，已有较多临床报道和实验研究表明针刺在改善帕金森患者吞咽障碍、提高患者生存质量上有着令人满意的效果。而咽三针、止颤八针联合吞咽康复训练更能显著减轻病人痛苦，阻止病情进一步发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年9 月—2019 年5 月陕西中医药大学附属医院脑病科收治的40 例帕金森病合并吞咽障碍的患者，按随机数字表法分为2 组，其中治疗组20 例，男9 例，女11 例；年龄50～72 岁，平均年龄63 岁，平均病程（234±140）d。对照组20 例，男12 例，女8 例；年龄52～70 岁，平均年龄64 岁，平均病程（228±136）d。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 根据中国帕金森病诊断标准（2016版）[4]：帕金森病的诊断以3 个核心运动症状为基础表现，即必备运动迟缓以及至少存在静止性震颤或肌强直2 种症状中的1 种，本研究需同时合并吞咽障碍表现。

1.3 纳入标准 与帕金森病诊断标准相符，神志清楚，能够接受洼田饮水试验进行吞咽功能测评并且级别高于Ⅰ级的患者。

1.4 排除标准 1）具有精神、神志障碍，如感觉性失语、认知障碍、严重焦虑抑郁、精神病等不能配合该方案者；2）患有严重肝脏、肾脏和血液循环系统及心脑血管病变等疾病的患者；3）病情急重或依从性差，不能对治疗的效果做出准确评定者；4）不能接受针刺治疗或不能耐受者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采取吞咽困难康复训练治疗。在训练之前，为患者行面部按摩，主要按摩部位为支配和参与吞咽动作的肌肉，以降低肌肉的张力。还应注意为患者进行口腔护理，清除口腔异物，保持口腔清洁。然后进行间接训练和直接训练。间接训练包括[5]：1）吞咽模式的训练：嘱病人模仿康复师行为，学习闭唇鼓腮、用力咬牙、漱口、咧嘴、伸舌、摆舌等肌肉运动训练和安全进食动作，每个动作各10 次；2）呼吸、咳嗽、咯痰训练：指导病人反复做深呼、慢吸动作训练2～3 min，稍用力作咳嗽和咳痰动作各3～5 次；3）冰刺激训练：将冰冻过的棉签蘸取冷水后放置病人软腭、舌后根等处以刺激患者行吞咽动作而增强吞咽反射。在经过间接训练后，可让患者直接进行吞咽动作即直接训练，增强吞咽功能[6]。直接训练主要对患者一口摄入食量、摄食的姿势及体位等进行综合训练。指导患者取坐位或仰卧位，仰卧位时需调高靠背达60°以上[7]，选取密度均匀的柔软食物，从少量开始将食量调节至最合适的一口量，待病人咀嚼完成后准备吞咽之前深吸一口气，然后屏住呼吸咽下食物，吞咽后立即咳嗽。如果患者不能一次将食物吞咽完成，嘱咐其再做几次空吞咽，然后再吃下一口。训练时间为15～20 min，训练期间应注意休息，避免过度疲劳而降低训练效果，在进行训练前需要把握患者的摄食习惯及摄食能力，与患者积极沟通，使患者理解并能配合摄食训练。

1.3.2 治疗组 采取咽三针、止颤八针联合吞咽康复训练。主穴：咽三针（舌尖、金津玉液、咽后壁），配穴：止颤八针的穴位为百会、廉泉、合谷、曲池、外关、太冲、足三里、三阴交。针具：佳健牌无菌针灸针，规格为0.3 mm×40 mm。操作方法：指导患者采取合适的体位后，用75%酒精常规消毒体表取穴处，先针刺头部百会穴及颈部廉泉穴，其中廉泉穴深刺以患者产生酸胀针感为宜，然后嘱患者伸舌用针灸针依次点刺舌尖、金津、玉液以及咽后壁，使微微出血，速刺不留针。继续常规针刺上肢三穴（合谷、曲池、外关）及下肢三穴（太冲、足三里、三阴交），针刺过程中力求医者自觉针下紧实、患者有得气感为佳，足三里，三阴交行补法，太冲行泻法，其余穴位行平补平泻手法。辨证取穴：痰热动风证加刺丰隆、中脘；肝肾亏虚证加刺肝俞、肾俞；气血不足者加刺气海、血海。针刺完成后留针30 min，每天1 次，10 次为1 个疗程，持续治疗2～3 个疗程，期间可视患者情况休息1～2 天。针刺结束后嘱患者行吞咽康复训练15～20 min，具体训练方法同对照组。

1.4 观察指标

1.4.1 洼田饮水试验评价量表 治疗前后分别测定患者洼田饮水试验等级[8]。试验时，患者取坐位或站立位，给予患者30 mL 温水，观察并记录饮水时间、饮水时有无呛咳等情况。若在5 s 内饮完水且不发生呛咳，记为Ⅰ级；若饮水时未发生呛咳，但用时大于5 s 或分2次饮完者为轻度吞咽功能障碍，记为Ⅱ级；若在5 s 内1 次将水饮尽但发生呛咳为轻度吞咽功能障碍，记为Ⅲ级；若在5～10 s 内将水分2 次以上饮完且发生呛咳为中度吞咽功能障碍，记为Ⅳ级；若用时大于10 s、分多次饮完并发生数次呛咳或不能饮完者为重度吞咽功能障碍，记为Ⅴ级。

1.4.2 吞咽障碍评价标准 由藤岛一郎研究制定[9]，来自日本康复学界，评分为0～10 分，10 分表示吞咽功能无碍,分值越低代表吞咽困难的程度越重。其完整内容如下，10 分：摄食和吞咽能力正常；9 分：可经口进食，但需医者临床观察和指导训练；8 分：除特别难以吞咽的食物外，均可经口进食；7 分：为可经口进食3 种食物，无需静脉营养；6 分：为能经口进食3 种食物，但需要一部分静脉营养；5 分：可经口进食1～2 种食物，需一部分静脉营养；4 分：在鼓励中可少许进食，需要静脉营养；3 分：可开展摄食训练，但不可经口进食；2 分：仅适宜简单吞咽训练，不能经口进食；1 分：不适宜一切吞咽训练，不能经口进食。

1.4.3 SF-36生活质量量表 包括总体健康、心理健康、社会功能、活力、情感职能及躯体功能，总分100 分，分数越高代表生活质量越高[10]。

1.5 疗效评价标准

1.5.1 洼田饮水试验评分标准 依据洼田饮水试验评分，经过治疗后患者吞咽功能恢复正常，洼田饮水试验Ⅰ级，无其他不适症状，则评价为治愈；经过治疗后患者吞咽障碍基本消失，洼田饮水试验为Ⅰ～Ⅱ级，则评价为显效；经过治疗后患者吞咽困难程度改善，但伴有轻微不适症状，洼田饮水试验Ⅲ级，则评价为有效；经治疗以后患者吞咽障碍没有改善甚至加重，洼田饮水试验大于Ⅲ级，则评价为无效。

1.5.2 吞咽障碍评价与预后评判标准 经过治疗后患者评分大于等于9 分，则评定为治愈；经过治疗后评分提高至6～8 分，则评定为显效；经过治疗后评分提高至3～5 分，则评定为有效；经过治疗后评分为1～2 分，则评定为无效。

1.6 统计学分析 采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料用百分率表示，组间计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组洼田饮水试验前后疗效比较 见表1。

2.2 2 组吞咽障碍评价标准情况比较 见表2。

2.3 2 组治疗前后吞咽障碍评分及生存质量评分比较 见表3。

表1 2 组洼田饮水试验前后疗效比较 （n =20） 例

表2 2 组吞咽障碍评价标准情况比较（n =20） 例

表3 2 组患者治疗前后吞咽障碍评分与生存质量评分比较（，n =20） 分

表3 2 组患者治疗前后吞咽障碍评分与生存质量评分比较（，n =20） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

3 讨论

帕金森病机理复杂，中医认为其基本病机在肝肾不足，肝肾精血亏虚，精不化血，脉道涩滞，血行不畅，以致痰瘀内生，阻滞脉络，经络功能失司，故而出现言语不畅，吞咽困难等症状[11]。西医认为帕金森患者吞咽障碍与基底神经节受损而致的口咽部肌肉僵硬和运动障碍有关，同时，舌咽部肌肉萎缩和运动失调也会引起食团形成困难，吞咽起始难度增加，造成吞咽效率低下，食物在食管的传导速度减慢[12]。帕金森病患者在吞咽的各个阶段均可能出现功能障碍，其共同特点是运动模式异常和协调性降低[13]。

咽三针和止颤八针是陕西中医药大学附属医院脑病科冯卫星副主任医师在十余年临床实践中总结出的经验取穴。“舌为心之苗”，金津、玉液两穴位于舌系带两侧的静脉上，是脏腑经络气血相互汇合的要津，四周有舌神经、舌下神经及舌动、静脉经过。点刺舌尖及舌下的金津、玉液以微微出血，可以通经活络，调节心神，减轻语言障碍。另外舌下神经参与支配舌肌活动，搅拌、形成并吞送食团，所以点刺金津、玉液可刺激舌下神经，促进局部血液循环及舌肌运动功能恢复，从而有利于食团向咽部运送。上、中、下3对咽缩肌在咽后壁正中回合，它们共同收缩可使咽腔缩小，挤压食团进入食管，而这3 对咽缩肌由迷走神经支配，因此点刺咽后壁可刺激迷走神经，促进咽缩肌组收缩，提高吞咽能力。

止颤八针取穴包括百会、廉泉、曲池、外关、合谷、太冲、三阴交、足三里。帕金森患者出现吞咽障碍的同时多伴有认知障碍，取督脉要穴之百会，可醒神开窍，健脑益智；廉泉又名舌本，《铜人》：“下食难，取廉泉……治喑不能言”。深刺廉泉穴可刺激局部肌肉及神经而促进舌体运动。有研究证明，针刺廉泉能够刺激喉上神经、副交感神经，促进局部微血管及淋巴管循环，改善吞咽障碍[14]。合谷、太冲合称“四关”，二穴配伍，可共奏镇静止颤，通达气血之功；曲池、外关合用有调补气血，通经活络之效；三阴交与足三里相配可补脾益肾，通达气血。因此，诸穴合用可达调补肝肾、行气活血之效。

现代研究证明针刺咽喉部及舌体穴位结合康复训练可刺激舌肌、舌骨上肌群等肌肉，同时可特异性激活双侧额叶、舌回、楔叶等脑功能区[15-16]，促进食团从口腔向咽部的运送，并促进会厌谷的返折，增强咽部推动食团向下运动的压力；刺激舌骨上肌群，能够激发舌骨上抬及前移的功能，进而促进舌喉复合体的上移，使食道扩宽，环咽肌开放。因此针刺治疗结合康复训练能够改善患者咽部期功能，从而降低患者因咽部残留或喉上抬不足导致的误咽几率[17]。咽三针和止颤八针的选穴遵循辨证取穴、循经取穴及局部取穴等原则，具有理论指导意义，同时，通过本次研究也证明该穴位的选择对于吞咽功能及运动功能的改善有着确切的疗效。

吞咽障碍康复训练的目的在于提高吞咽相关肌肉运动的灵活性和协调性，增进舌骨－喉复合体的牵引力及咽部推进力，增强相应神经的敏感性，达到安全、自主的摄取水分和食物的目标，同时改善流涎症状、降低误吸风险[18]。