解郁安神通络法联合帕罗西汀治疗中风后抑郁的疗效及对血清RBP4、SAA 水平的影响

茹 易，甘佳乐

（宁夏回族自治区中医医院脑病科，宁夏 750021 ）

中风患者常发行动受限、记忆力下降、认知功能障碍等后遗症，伴生抑郁、焦虑等精神障碍疾病[1]。据统计，中风后6 个月至1 年内发生不同程度抑郁者超过50%[2]。中风后抑郁一方面阻碍患者康复进展，另一方面抑郁又增加中风复发风险[3]。帕罗西汀口服吸收迅速、生物利用率高、半衰期长，为强效、高选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂，临床常用作抗抑郁治疗[4-5]。中医认为，中风后抑郁属“郁证”范畴，以“中风”痰瘀血凝为基础，“因病而郁”为病机，患者中风后伤情失志、忧惧烦思、心神不宁、肝气郁结，因七情困顿致气机瘀滞不畅、心神失养[6-7]，故治疗时应理气解郁、舒经活络、安神醒脑。笔者自拟解郁安神通络方用于中风后抑郁患者治疗中，并设计随机对照研究以探讨其临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月－12 月宁夏回族自治区中医院收治的60 例中风后抑郁患者为研究对象。纳入标准：经头部CT 或核磁共振成像（MRI）等检查符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]诊断标准；抑郁自评量表（SDS）评分为53～72 分；年龄50～70 岁；发病前无严重肢体功能障碍；语言功能正常，意识清醒，均愿意配合检查与治疗。排除标准：伴严重精神疾病或认知功能障碍者；伴严重器质性功能障碍者；伴严重自身免疫性疾病者；伴恶性肿瘤者；对本研究药物过敏或存在药物配伍禁忌者；1 个月内有中药治疗史者。共60 例患者入组，以随机数字表法随机分为对照组与观察组，每组30 例。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，入组患者均知情并同意参与本项研究，签署治疗同意书。2 组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 治疗方法 2 组均遵医嘱进行血压、血脂、血糖控制，调节水电解质平衡，加强神经营养，对各临床症状、感染和并发症进行对症治疗，控制饮食，规律训练。

对照组给予帕罗西汀单药治疗（舒坦罗，20 mg/片，浙江尖峰药业有限公司，批准文号：H20040533），每日随早餐整片吞服，第1 周每天20 mg，以后每周单日剂量增加10 mg，每日最大剂量应≤50 mg。

观察组给予解郁安神通络法加帕罗西汀联合治疗，帕罗西汀用法用量同对照组，解郁安神通络汤由本院煎药室统一煎制，400 mL，每日1 剂，早晚分服。方剂组成：柴胡 12 g，郁金15 g，玫瑰花8 g，川芎15 g，枳实10 g，石菖蒲12 g，百合10 g，地龙10 g，胆南星10 g，远志12 g，合欢皮10 g，珍珠母30 g，酸枣仁10 g，甘草8 g。2 组均连续治疗3 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候积分 参照《中医病症诊断疗效标准》[9]。抑郁寡言：无，0分，叹气少言，2分，冷漠无语，4 分，失眠：无，0 分，睡眠时间4～5 h 且不安易醒，2 分，睡眠时间2～3 h 且入睡困难，4 分，彻夜难眠，6 分，舌质：正常，0 分，舌质紫黯，2 分，舌质紫黯且有瘀斑，4 分，紫黯瘀斑且舌底脉络迂曲，6 分，舌苔：正常，0 分，白腻，2 分，面唇甲色：正常，0 分，黯而有光泽，2 分，黯而稍有光泽，4 分，黯且无光泽，6 分，心悸：无，0 分，偶发，2 分，阵发，4 分，常发，6 分，脉象：正常，0 分，脉弦或细涩，2 分。

1.3.2 抑郁状态 以SDS[10]评估抑郁情绪程度，包括精神病性情感症状、精神运动性障碍、躯体性障碍、抑郁心理障碍4 个维度，共20 条目，患者以近一周感觉进行评分，依发生频率无、有时、经常、持续分别记为1、2、3、4 分，各条目得分之和即为SDS 评分。

1.3.3 血清视黄醇结合蛋白4（RBP4）、血清淀粉样蛋白A（SAA）水平 采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测2 组治疗前后血清RBP4、SAA 水平，血样要求2组空腹12 h 后于次日晨间采集外周静脉血5 mL，离心分离血清于-20 ℃保存待测，检测严格按照试剂盒说明书操作，试剂盒均购自上海酶联科技生物有限公司。

1.3.4 神经递质水平 ELISA 检测血清中单胺类神经递质5-HT、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）水平，试剂盒均购自上海酶联科技生物有限公司。

1.4 疗效评价 参考《中医病症诊断疗效标准》并结合SDS 量表对2 组疗效进行四级评价。治愈：临床症状消失，情绪恢复正常，中医证候积分减少95%及以上，SDS 评分减少75%及以上；显效：临床症状及情绪明显改善，中医证候积分减少70%～94%，SDS 评分减少50%～75%；有效：临床症状有所缓解，情绪基本稳定，中医证候积分减少30%～49%，SDS 评分减少25%～49%；无效：临床症状及情绪均无好转或加重，中医证候积分减少＜30%，SDS 评分减少＜25%。

1.5 安全性评价 观察并记录2 组治疗期间药物不良反应发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，比较行独立样本t检验或配对t检验；计数资料描述为例（%），无序分类资料比较行χ2检验或Fisher 精确概率法，有序分类资料比较行Z 检验。

2 结果

2.1 2 组临床疗效比较 见表1。

2.2 2组中医证候积分及SDS 评分比较 见表2。

2.3 2 组血清RBP4、SAA 水平比较 见表3。

2.4 2 组血清神经递质水平比较 见表4。

表2 2 组中医证候积分及SDS 评分比较（，n =30） 分

表2 2 组中医证候积分及SDS 评分比较（，n =30） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05，与对照组比较，△P ＜0.05

表3 2 组血清RBP4、SAA 水平比较（，n =30） mg/L

表3 2 组血清RBP4、SAA 水平比较（，n =30） mg/L

注：与治疗前比较，# P ＜0.05，与对照组比较，△P ＜0.05

表4 2 组治疗前后血清神经递质水平比较（，n =30） ng/L

表4 2 组治疗前后血清神经递质水平比较（，n =30） ng/L

注：与治疗前比较，# P ＜0.05，与对照组比较，△P ＜0.05

2.5 2 组不良反应发生情况 见表5。

表5 2 组不良反应发生情况（n =30） 例

3 讨论

帕罗西汀为苯基哌啶衍生物，可选择性抑制5-HT转运体，阻断突触前膜再摄取，延长并增强5-HT 作用从而发挥抗抑郁效果，但患者常出现药物不良反应[11]。中医药在中风后抑郁治疗中独具优势，配合西药治疗可显著提高疗效，减轻不良反应[12-14]。

中医认为，中风后抑郁属“中风”“郁症”合病范畴，先发“中风”，病位在脑，脑络瘀滞为关键，但外延心肝肾，气机郁滞，肝气不疏，患者中风后四肢不健又致伤情失志、忧惧烦思、心神不宁，“因病生郁”，而郁病皆因气血不通，当以顺气为先，祛瘀活络，以安养心神为本[15-16]。故治疗应以顺气通络、解郁安神为基本治则，行解郁安神通络之治法。

解郁安神通络方中柴胡、郁金归肝心经以舒气解郁、凉血清心；玫瑰花入肝脾以行气解郁、活血散瘀，川芎行散甚佳，上可至巅顶，中则散郁结，下以调经水，活血祛瘀、祛风止痛，为血中之气药；枳实破气消积、化痰散痞，合用柴胡之升可增强舒畅气机之力；石菖蒲可开窍豁痰，活血散风，醒神益智以治神昏健忘，心胸烦闷；地龙既可发通经活络，又可善行周身推行药力；而用百合、胆南星、志远、珍珠母、合欢皮以清热化痰、清心安神，以酸枣仁平惊安眠；甘草可调和诸药并缓解其性；全方共奏理气解郁、舒经活络、安神醒脑之功效。现代药理学研究表明，柴胡可上调海马区pMAP-2 蛋白表达、下调ChAT 蛋白表达和AchE 活性发挥抗抑郁作用[17]；郁金与石菖蒲为伍可通过调节错误折叠蛋白、刺激性激素分泌、抑制海马神经元凋亡从而治疗抑郁症[18]；百合不仅提供氨基酸用作能量，还可提供甾体皂苷、磷脂、黄酮、生物碱等活性成分调节机体内分泌、免疫、神经系统，其中百合皂苷提高大脑皮层单胺类神经递质水平，抑制下丘脑—垂体—肾上腺轴（HPA 轴）亢进，为抗抑郁主要成分[19]；酸枣仁与合欢合用，可抑制单胺氧化酶A 活性，缓解抑郁情绪[20]。解郁安神通络类中药可有效调节相关神经递质表达，改善气血流通，从而缓解临床症状。由此可见，解郁安神通络法可从多角度、多靶点发挥作用从而增强对中风后抑郁患者疗效。

抑郁发生与HPA 轴活性密切相关，当HPA 轴功能亢进，将通过促进糖皮质激素分泌而上调脂肪细胞对RBP4 的合成与释放，升高患者血清RBP4 水平诱发抑郁情绪[21]。SAA 属急性相蛋白，可诱导CRP、TNF-α、IL 等炎性因子释放，促进中风发生与发展，在发病时水平明显增高[22]。本研究表明解郁安神通络法可有效下调中风后抑郁患者血清RBP4、SAA 水平。

现代医学研究发现，中风导致患者神经元损伤，神经生物学被迫发生改变，影响单胺类神经递质5-HT、DA、NE 分泌[23]。其中，低水平5-HT 将诱发HPA 轴亢进；DA 作为NE 前提，低水平表达会激发患者应激反应，降低交感神经敏感度，诱发或增强患者抑郁情绪。故提高患者神经递质5-HT、DA、NE 表达水平可有效缓解抑郁患者情绪。本研究提示解郁安神通络法可有效提高中风后抑郁患者神经递质5-HT、DA、NE 表达，且可有效降低不良反应发生率，安全性更好。