超声弹性成像评分法联合面积比法在BI-RADS4类乳腺肿块诊断中的价值

江姗姗，刘表虎，刘超美，汪文军，周晓玉，胡媛君，戴 茜，汪 茜

(1.黄山市人民医院 超声科，安徽 黄山 245000；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 超声医学科，安徽 芜湖 241001)

近年来，乳腺疾病的发病率已呈逐年攀升的趋势[1]。乳腺良性疾病的治疗相对简单，患者预后一般较好，而乳腺癌则是威胁女性健康的重大疾病[2]。研究表明，早期乳腺癌患者的预后远远优于进展期的乳腺癌患者[3]，因此早期诊断有着非常重要的意义[4]。

超声弹性成像技术(ultrasonicelastography，UE)能够通过组织的硬度来帮助鉴别组织的类型[5]。据报道，乳腺内各组织间存在着较为稳定且显著的弹性系数差异，弹性系数由大到小依次为：浸润性导管癌、非浸润性导管癌、乳腺纤维化、正常乳腺组织、脂肪组织[6]。肿块硬度越高，弹性系数越大，乳腺癌的可能性就越大[7]。乳腺癌在生长过程中会向周围组织浸润生长，周围组织受到牵拉从而硬度增加，超声弹性图像中乳腺癌肿块的范围会增大[8]。肿块超声弹性成像图与常规超声二维图像上的面积比(area ratio,AR)可作为UE判断肿块性质的一种定量指标[9]。本研究选取采用UE评分法联合AR进行检测的BI-RADS4类乳腺肿块患者61例共64个肿块，分析两种方法在鉴别乳腺肿块良恶性方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1～12月黄山市人民医院超声科检测为BI-RADS4类的乳腺肿块患者61例共64个肿块，均为女性，年龄25～71岁，平均年龄(49.0±11.9)岁，恶性肿块30个，良性肿块34个。纳入患者在超声检查前，乳腺肿块均未经手术治疗或放疗、化疗，并排除由于精神问题无法配合检查的患者。

1.2 研究方法 根据美国放射学会建立的BI-RADS-US第2版评分规范[10]，将诊断为BI-RADS4类的乳腺肿块患者纳入本研究。选用飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪，配备5～12 MHz探头，该设备具有弹性成像技术。

嘱患者检查前脱去上衣，平卧于受检床上，双侧上臂举过头顶。首先进行常规二维超声检查，发现肿块，观察其大小、形态、边缘、回声、血流信号等指标。稳定探头，使探头与皮肤呈垂直状态，切换至弹性成像/常规超声双幅显示模式，确定弹性成像感兴趣区，大小设置为实际大小的2倍及以上，保存多张弹性成像图。采用评分法对肿块进行评分，随后使用机器配有的测量软件勾画测量同一界面上肿块在弹性图像及常规超声上的面积，计算AR并记录数值，多切面进行测量，取3次测量平均值。本研究所有肿块弹性成像由该肿块常规二维超声诊断医师与同一名主治医师共同完成，尽量避免主观误差，确保图像及诊断的可靠性。

1.3 诊断标准

1.3.1 UE评分法标准 采用改良5分法进行弹性评分[11]。1分:被检测病灶区域显示整体或大部分为绿色；2分：被检测病灶区域中心为蓝色，周边为绿色；3分：被检测病灶区域蓝色和绿色相近；4分：被检测病灶区域大部分显示为蓝色，小部分为绿色；5分：被检测病灶区域及其周围大部分显示为蓝色，伴或不伴有小部分为绿色。1～3分评为良性，4～5分评为恶性。

1.3.2 AR法标准 以病理结果为金标准，构建绘制受试者面积比ROC曲线(图1)，Youden指数的最大值为0.72，该点所对应的面积比为1.25，以1.25为最佳临界值判定肿块的良恶性，AR≥1.25判定为恶性，AR<1.25判定为良性。

1.3.3 UE评分法联合AR 以评分法≥4分且AR≥1.25的肿块诊断为恶性(图2、3)，评分法<4分且AR<1.25 的乳腺肿块诊断为良性。两种诊断方法不一致时，结合肿块常规超声声像图进行具体分析，如病灶内出现钙化、液化等，弹性评分有可能受到影响时，以AR法为准；如果病灶较小或位于导管内，可能向周围组织浸润不明显时，以评分法为准。

图2 UE评分法

AR为1.45，诊断为恶性，病理结果为浸润性导管癌。

2 结果

2.1 病理检查结果 64个肿块中，恶性肿块30个，其中浸润性癌23个，导管原位癌3个，导管乳头状癌1个，实性乳头状癌1个，黏液癌1个，髓样癌1个；良性肿块34个，其中纤维腺瘤17个，炎性肿块2个，乳腺腺病5个，导管内乳头状瘤4个，乳腺增生症3个，乳腺脂肪瘤1个，纤维上皮性肿瘤1个，良性叶状肿瘤1个。

2.2 UE评分法检查结果 30个恶性肿块评分为4.03±0.67，34个良性肿块评分为3.12±0.48,差异有统计学意义(t=6.358,P<0.001)。UE评分法检查结果见表1。

表1 UE评分法检查结果

2.3 AR法检查结果 30个恶性肿块AR为1.32±0.11，34个良性肿块AR为1.13±0.11,差异有统计学意义(t=6.683，P<0.001)。结果见表2。

表2 AR法检查结果

2.4 UE评分法联合AR检查结果 UE评分法与AR联合诊断的灵敏度为96.67%(29/30)，特异度为94.12%(32/34)，准确度为95.31%(61/64)，均高于单独采用UE评分法或AR法，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 UE评分法联合AR诊断结果

表4 UE评分法、AR法与两者联合诊断结果比较

3 讨论

超声弹性成像是近年来超声领域内迅速发展的新技术，它利用不同组织结构之间硬度的差异，推断被检组织的性质，因其受操作者加压力度、病灶大小及深度、感兴趣区的大小、患者呼吸心跳等因素的影响，在临床应用过程中仍存在一定的漏诊率和误诊率[12]。

UE评分法是直观依据不同弹性系数组织所表现出的不同彩色编码进行评分，来判断被检组织的良恶性。但同一张图像，不同医师根据主观性，可能给出不同评分[13]。本研究所有肿块弹性成像均有一名共同的超声医师参与完成，尽可能减小主观误差。AR法则是在评分法的基础上，根据恶性肿块向周边浸润性生长的特性，应用面积比判断肿块的良恶性。两者联合可减少漏诊和误诊。

本研究中UE评分法漏诊的8个恶性病灶中，7例浸润性癌因内部发生出血、坏死，癌组织质地变软，评分<4分，但因其向周边腺体浸润性生长，通过AR联合诊断，避免了漏诊。AR漏诊的9个恶性病灶中，3例导管癌因增生的上皮局限于导管内，5例浸润性癌因发生较早，未向周边浸润，但该8例肿块内部组织硬度增加，UE评分法评分>4分，联合诊断避免了漏诊。而两者联合诊断漏诊的1例恶性病灶为髓样癌，系由于病灶质地较软，其内纤维成分含量少，导致弹性系数减低，且病灶边界清楚，向周围浸润生长不明显[14]，故导致漏诊。

本研究中UE评分法误诊为恶性的9个良性病灶中，4例纤维腺瘤因肿块钙化、胶原组织变性，2例导管内乳头状瘤因病灶间质内纤维成分较多，1例良性叶状肿瘤因其内间质细胞浸润，均导致硬度增大，评分>4分，该7例肿块都经联合AR法诊断避免了误诊。AR法误诊的8个良性病灶中，2例炎性肿块、2例乳腺腺病及2例乳腺增生症因边界不明显，与周边组织分界不清，面积比增大，但因病灶硬度较软，评分法均<4分，该6例肿块经联合诊断避免了误诊。本研究中两者联合诊断误诊的2例良性病灶为乳腺腺病，因病灶内增生的腺管及纤维组织导致病灶弹性系数较高，且导管上皮和间质细胞相互作用影响，致病变弥散，与周围组织边界不清，而导致AR增大[15]，故致误诊。

本研究结果显示，在鉴别BI-RADS4类乳腺肿块的性质中，UE评分法与AR法各有优势，两者联合具有较高的诊断价值，值得临床推广。