腰痛如何思辨

肖人洪

【中图分类号】R248.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6525（2020）08-0-01

对于腰痛来说，属于临床很是常见的一种症状，主要以腰部一侧或者两侧疼痛，常放射至腿部，患者常伴外感或者内伤症状。腰痛出现原因有很多，很难找到明确的病例改变，且不具有特异性影像学表现，诊治比较困难。因此，在面对腰痛患者时，就要思辨，明确腰痛原因，而给予针对性治疗。

1 腰痛主要病因

肿瘤：倘若人们在夜深人静时突然被痛醒，其也许在提示有肿瘤存在，对于良性骨瘤来说通常不会导致疼痛，而骨癌易发的疼痛是最剧烈的癌痛，越安静时疼痛越明显，活动开了反而会有所减轻。疼痛处轻轻敲击，如果疼痛加剧，就要尽早诊治。

月经期、分娩以及产后受风寒湿侵袭，致使女性脊椎长骨刺而发生腰痛;而且孕期、产褥期劳累也可导致腰痛;更年期女性因植物神经功能发生紊乱，可导致腰痛，特点为晨起腰痛严重，活动后有所减轻;月经不调、情绪、痛经等也可导致腰痛。

腰肌劳损：其常见于急性损伤，例如搬运重物、锻炼过度等，如果腰疼，且可摸到，进行按压时存在疼痛感，就可能是腰肌劳损。劳累后有所加重，而休息后有所缓解，且疼痛会随劳累程度、气候变化而变化。劳累后出现腰痛，可腰部热敷、卧床休息，并辅以消炎镇痛药物。

骨质疏松：老年人持续腰背部疼痛、有沉重感、后背酸痛，并有轻微驼背表现出现，且时常抽筋，就应该警惕骨质疏松症，及时做骨密度检查。改变以往生活方式，给予促骨形成药物等治疗。

腰椎间盘突出：当腰痛患者伴腿痛时，罪魁祸首大都是腰椎间盘突出症。患者保守治疗可使用神经营养药、消炎镇痛药，如有必要可使用激素。对于神经损伤严重的患者或者经保守治疗一段时间后症状未明显缓解的患者，就需手术治疗。

泌尿系疾病：泌尿系统感染、泌尿系统结石、妇科炎症、肾结石、盆腔肿瘤等都可导致腰痛。这部分患者的腰痛不会随活动量增加加剧，同时也不会随休息增加而减轻，无时段之分。

强直性脊柱炎：腰背臀部疼痛，特别是晨起或者久坐起立时腰痛或者僵硬，在活动后减轻，就应该排除是强直性脊柱炎可能。同时，骨髓炎、结核、筋膜炎等也会致使腰痛出现，醒来时最痛，在活动后减轻或者消失。

2 腰痛的行为因素

腰痛同體育活动频率、类型、持续时间存在一定关系，有研究发现：缺乏运动同老年患者腰痛存在明显的相关性。机体缺乏运动，腰痛发生风险明显增加。肥胖同腰痛存在一定的相关性，特别是当BMI为25-35kg/m2时，腰痛发生风险明显高于18.5-2.495kg/m2的人群。失眠或许为高强度腰痛致病因素之一，有美国机构调查发现：成人腰痛的强度和睡眠时间以及睡眠质量间存在显著的负相关性，睡眠不足的本身也会易导致机体出现疼痛。每天睡眠3-4h的人群，腰痛发生风险高于睡眠时间较长的人群，所以说睡眠时间严重不足是导致要腰痛主要的一个风险因素。腰背痛同饮酒、吸烟等行为存在一定的关联，有跟踪研究证实：体质量超标、吸烟、缺乏体育锻炼等会提高50岁及以上蓝领工人腰痛发生的风险。所以说：人们腰痛同日常行为因素存在一定相关性，经常吸烟、缺乏运动、经常饮酒、体型肥胖、睡眠3-4h等均是腰痛主要的行为风险因素，所以要重视劝诫和纠正上述行为因素。

3 腰痛治疗的临床预判法则

在临床指南中，腰痛的推荐治疗方法有很多，但对于选择最恰当治疗方法没有达成共识。目前，临床还不能从病因病理学的角度对腰痛进一步分类来确立最恰当治疗方案，也就是说临床医生面对腰痛患者时，其只能凭借个人经验来选择干预方法。在本世纪初，有学者进行手法治疗腰痛是否是最佳选择的临床预判研究，对治疗前病史、查体资料进行评价、记录，按治疗结果发现同疗效最相关的数据，判定手法治疗有效性和适应性，而显著相关数据被确立是腰痛患者是否进行手法治疗的抉择依据，也就是临床预判法则。

牵引：有学者建立了牵引治疗腰痛的临床预判法则，给予腰痛患者仰卧位腰椎牵引治疗，治疗有效是Oswestry评分改善超过50%，反之是无效。从患者病史、自我报告、查体等提取32个变量同治疗结果做相关性分析，筛选12个存在统计学意义变量，做多因素逐步回归分析，有4个变量进入预测模型，为：从事非手工作业工作、无神经学损害、恐惧回避信念评分低于21分、年龄超过30岁。当患者具备这4个变量时，牵引治疗有效可能性为69.2%，而具备3个的牵引治疗有效的可能性为42.2%。

腰椎稳定性训练：有学者建立了腰椎稳定性训练治疗腰痛的临床预判法则，给予没有神经根性疼痛腰痛患者腰椎稳定性训练，一段时间经Oswestry功能障碍量表做评估，对病史、查体等收集变量依次做单因素分析以及多因素回归分析，构建临床预判法则模型，年龄小于40岁、俯卧不稳定试验阳性、直腿抬高试验超过91°、腰椎关节活动时有异常活动存在等四个变量。有学者经研究发现：腰椎稳定性训练治疗和手法治疗+关节活动度/柔韧性训练治疗的效果同临床预判法则没有相关性，但是在腰椎稳定性训练中，不符合临床预判法则者的治疗效果不如符合临床预判法则者。同时，符合临床预判法则者的腰椎稳定性训练效果要优于手法治疗效果。临床预判法则改为腰椎关节活动时有异常活动存在、俯卧不稳定试验阳性后，治疗效果同临床预判法则汆子一定相关性。

麦肯基疗法：有学者对认知行为疗法以及麦肯基疗法做二次分析，同类似建立临床预判法则方法明确麦肯基疗法适合的临床特征变量，发现疼痛持续时间、疼痛向心化同麦肯基疗法的治疗效果存在一定关系。

腰痛临床预判法则的建立是根据治疗适应症做分类，确保患者得到最佳、最适合治疗，提高疗效。非特异性腰痛患者诊疗中，进行影像学检查可发现普遍存在退变增生，但很难发现存在临床价值的一些直接证据，所以形成从临床病史、查体角度构建临床预判法则的基础。该临床思路要注重：把更客观的关节功能学检查手段加入到评估体系中，简化、量化临床预判法则建立和遴选;临床预判法则构建时，需治疗规范性，但许多治疗很难统一、规范，所以培训要具有规范性;腰痛临床治疗属于综合性治疗，临床预判法则可帮助筛选治疗方案，排除不不适用的治疗，对必须经综合治疗才可取得疗效的方案也需建立规范组合得到更合理的临床预判法则指标。