新医改背景下公立医院财务管理研究

曲倩

摘 要：进一步推进公立医院改革，解决人民群众“看病难、看病贵”问题，切实保障人民群众利益是实施健康中国战略的重要内容，也是实现全面建成小康社会的必然要求。为了更好的适应新医改颁布的各项新制度和新政策，实现经济效益和社会效益的双赢，公立医院必须重视财务管理，与时俱进创新财务管理模式，提高医院财务管理水平。

关键词：新医改  公立医院  财务管理

一、新医改背景下做好公立医院财务管理的重要性分析

（一）新医改背景简介

公立医院的发展依次经历了政府统一管理、企业化管理、全面市场化管理、公益性管理四个阶段。公立医院改革的步伐从未停下，2009年3月国家公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》标志着新医改的开始。《意见》提出减轻就医费用、建立城乡居民全覆盖的基本医疗卫生制度的目标。2017年国家又对新医改的内容进行了进一步的扩充，在医保支付方式、基本药物制度、取消药品加成、健全基层医疗卫生服务体系等方面作出了进一步的规定。新医改也将继续在医疗价格、医保支付、薪酬制度、绩效考核、分级诊疗制度、药品集采、耗材分类编码、互联网+医疗健康等方面持续推进。

（二）新医改背景下公立医院做好财务管理的重要性

财务管理是公立医院经营过程中一项重要工作，公立医院财务管理主要包括收入管理、成本费用管理、预算管理、资产管理、财务风险管理、资金筹集等方面。面对复杂多变的新医改外部环境，做好公立医院财务管理首先有助于公立医院提前建立风险评估预警机制，及时发现医院风险点并做出迅速反应，保障公立医院经营的有序性，确保医院健康平稳运行。

其次，精细化和智能化的成本费用管理有助于加强公立医院成本控制，降低公立医院运营负担。新医改背景下，国家鼓励社会办医，持续加大医改力度，全面取消公立医院药品加成和耗材加成。公立醫院一方面面临激烈的市场竞争，另一方面医院利润空间被压缩，公立医院改革已到深水区，发展举步维艰。公立医院要想实现经济效益，发展科研，提升服务，必须加强各方面管理，尤其要重视成本费用的核算分析，加强成本费用管理，开源节流。

二、新医改背景下公立医院财务管理中存在的问题

（一）风险防范意识薄弱，评估预警机制不完善

当前公立医院在财务管理方面风险防范意识不强，没有建立完善的财务风险评估和预警机制，在资金筹集、使用、收回及面对突发疫情等情况下缺乏及时有效的风险防范措施。另外，部分公立医院财务人员素质偏低，对新医改政策和制度不熟悉，业务知识和能力欠缺，对新医改背景下产生的财务风险不敏感，难以应对突发风险。

（二）成本管理模式粗放，费用管理不到位

大多数公立医院在成本管理方面尚未做到精细化管理，成本费用管理较为粗放，增加了医院的运营负担。首先，在成本核算和分析方面，公立医院一般以临床科室或医疗单元为单位进行成本核算和分析，缺乏对病种成本的核算分析。在新医改大力推行按疾病诊断相关分组付费方式（DRGs）的情况下，必须做好病种成本的核算分析，才能为DRGs付费奠定基础。

其次，药品、耗材、医疗设备、医保结算等关键领域的成本管控不到位。一是药品、耗材支出占医疗收入50%以上，医院为了控制药占比、医用耗材占比，按科室制定不同比例指标，进行绩效考核，药占比、耗材占比超标将进行扣罚，管理尚处在粗放层面，没有与每个患者诊疗需求进行核对，找出超标原因，进行科学管控。二是耗材管理比较粗放，领出即作为消耗列入成本，没有与耗材收入进行核对，消耗与收入结账时间节点不一致的情况。医疗设备采购前期缺乏完善的科学论证，未客观考虑区域配置及地区需求量，导致采购决策依据与医院实际需求不符，使得所购医疗设备使用率较低甚至闲置，投资回收缓慢，折旧成本、维修维保成本巨大，形成公立医院的资金浪费。最后，公立医院医保结算时间较长、结算不及时的问题加剧的医院资金周转的困难程度，应收医保款成为占用公立医院资金的一个重要项目。

再次，部分公立医院缺乏完善的资产管理制度，资产管理模式粗放，加剧了医院的运行成本。如：部分大量使用的非一次性消耗的、单价未达到固定资产入账标准的低值设备，按照低值易耗品管理，即领即消，在管理上较为疏松，未建立台账进行专门管理，相关的物资管理部门对这些材料的后续使用也缺乏跟踪管理，这些材料在后续使用过程中的价值未能体现，容易造成浪费，甚至流失。除此之外，资产报废环节缺乏严格的监督，部分固定资产未到规定年限就无故报废，医院未对相关人员进行进一步的调查和追责，容易造成医院资产外流。

最后，由于公立医院财政拨款不足，绝大部分开支要自行负担，有些公立医院为了实现经济利益，在收费过程中存在不合理收费的现象。当前国家十分重视医疗收费及医保支付情况，2019年末开始开展大型医保飞行检查，检查中发现很多不规范收费行为。不合理收费行为将给公立医院造成巨额的罚款成本及声誉损失。

（三）缺乏科学合理的预算编制体系，预算执行不到位

新医改重视公立医院的预算管理，主张在公立医院推行全面预算，将医院全部收支纳入预算管理，建立全员参与的预算管理体系。目前虽然大多公立医院已初步建立起全面预算的体系框架，但在实际执行过程中仍存在预算编制不科学、无预算开支、预算执行不到位、缺乏对预算执行情况考核的问题。首先，全面预算编制方法单一、预算与实际业务脱节。许多公立医院只是简单的采用增量预算方法编制预算，欠缺对业务量、国家政策等影响因素的结合。其次，部分公立医院预算管理过程中存在不按预算执行以及执行过程中随意调整预算的问题。最后，很多公立医院缺乏对预算执行情况的考核制度，或者存在考核制度执行不到位的问题。

（四）财务信息化建设不完善，动态财务管理不到位

当前，公立医院财务信息化建设尚不完善，虽然很多医院引进了HIS系统、财务核算系统、物流系统等，在财务信息化方面做出了一定突破。但公立医院在财务信息化建设方面尚需进一步完善，现有的信息系统还存在部门间数据不共享、取数口径不一致、数据间无核对关系、数据错误、业务人员系统使用不熟练等问题。这些问题使得公立医院在财务管理方面难以实现动态管理，管理时效性较差，同时也阻碍了对新医改各项政策落实情况的检查。

（五）财务管理职能有待丰富，财务战略和规划职能被忽视

公立医院在进行财务管理的过程中，往往将重点放在经济活动方面，注重会计记账、财务收支核算、成本费用核算、工资薪酬核算等方面，而忽略了财务管理的战略和规划职能。公立医院财会人员层次不高，只注重核算会计，未从管理会计角度对于医院资金进行统筹管理，在医院成本管控、医保资金回笼管理等方面仍然比较欠缺，没有针对各个医疗单元提出个性化的财务管理建议，这也是导致医疗服务收入占比不高的原因之一。财务管理应当为公立医院的发展规划提供决策有用信息，对财务管理战略和规划职能的忽视不利于医院的长期发展。

（六）绩效考核制度不完善，未达到激励监督效果

公立医院在建立完善有效的绩效考核方面尚存在很多不足。首先，绩效考核尚停留在收支考核上，收支结余作为考核绩效主要指标，没有进行精细化指标计算。其次，平均主义分配形式没有彻底打破，职能部门人员的绩效，未体现多劳多得，没有达到激励效果，在一定程度上增加了医院成本开支。三是，很多开支没有纳入绩效考中，如很多公立医院没有把低值易耗品的维修费纳入考核，造成临床科室忽视对这些低值设备的管理，设备维修开支把握不严，加大了医院的设备维修成本支出。

三、公立医院在新医改背景下提高财务管理水平的措施

（一）强化风险意识，完善风险评估预警系统

面对复杂多变的外部环境，公立医院必须强化风险意识，制定完善的风险评估和预警机制，提升公立医院应对风险的能力。风险评估和预警系统建立步骤可参考下文。第一，根据医院实际财务和业务情况以及外部政策环境等因素合理确定风险评估的维度和相应的财务指标，如在偿债能力方面可选取资产负债率、速动比率、利息保障倍数等指标，在营运能力方面选取资产周转率指标，在盈利能力方面选取资产收益率、净资产结余率等指标。第二，设定每个维度及其指标的权重，以计算公立医院财务预警指标。第三，根据医院内外部环境设定财务预警指标的临界值以及财务风险应急方案。第四，定期计算分析医院财务预警指标并描绘曲线图，当财务预警指标接近或达到临界值时及时启动风险应急方案。同时，财务人员也应加强学习，熟练掌握新医改政策和动向，提高业务能力和财务风险敏感度，提高财务风险管控水平。

（二）创新成本管理模式，加强成本精细化管理

大型公立医院集医疗、教学、科研综合性医院，开支负担较重，为保证医院平稳健康发展必须在保障社会效益的同时提高经济效益，做到开源节流。新医改全面取消公立医院药品加成和耗材加成，标志着以药养医和以耗养医时代的结束，公立医院的收入结构由原先的医疗服务收入、药品收入、材料收入转变为单一的医疗服务收入。这种情况下，为了提高医院效益，必须从成本入手，加强成本的精细化管理，在保证医疗服务水平的基础上最大限度降低医院运营成本。第一，创新公立医院成本核算分析模式。在核算科室成本的基础上，加强病种成本的核算分析，为DRGs付费奠定良好基础。第二，完善并严格执行招标采购制度，综合考虑实际需求、区域配置等各方面因素开展设备购买的前期论证，加强对招标采购的审计监督，杜绝暗箱操作、陪标等行为，降低医院采购成本。第三，建立严格的盘点和监督制度，加强公立医院的耗材、药品管理。对耗材进行条码管理并由专门部门负责监督核对其管理情况，在耗材采购、出入库等环节进行全面的信息化管理。第四，细化公立医院资产管理，加强对大量使用、即领即消但未纳入固定资产管理的材料的管理，建立台账，加强对其后续使用的追踪和管理。加强固定资产报废管理，资产报废须有严密论证及领导签批，杜绝无故报废资产的情况，对于折旧期满尚能使用的固定资产应给予管理部门一定奖励，激发设备使用科室维护设备的积极性，从而降低设备维修成本，合理延长使用年限，减少采购成本。第五，加强收费管理和培训，减少漏收费概率，降低不合理收费带来的处罚成本。

（三）科学编制预算，强化预算执行的监督与考核

公立医院首先应重视预算管理，采用科学的预算编制方法制定全面预算体系。根据实际情况选择采用零基预算或增量预算、固定预算或弹性预算、定期预算或滚动预算。如对于人员经费、物业管理费等固定业务量的预算可采用固定预算方法编制，而对于业务量不能准确预测的药品、材料费用则采用弹性预算。合理制定平均人员办公经费，大到办公设备、外出学习，小到办公文具均要准确定额，为全面预算打好基础。其次，强化对公立医院预算执行情况的监督和考核，杜绝预算执行不到位、随意更改预算等问题的发生。最后，建立相应的预算执行情况考核体系，将各部门的预算执行情况纳入考核，以督促各部门依法依规执行预算，解决“预算”与“执行”两张皮的问题。

（四）加强财务信息化建设，实现智慧动态财务管理

21世纪是智能化、信息化的时代，“互联网+”渗透各个行业和领域，为各行各业的发展和变革带来了机遇。公立医院运营过程中业务流水量大、细分专业多，庞大的数据量更需要大数据系统支持。公立医院应紧跟时代发展，引进财务管理系统并不断完善，统一不同系统的取数口径，提高系统计数和取数的准确性，实现数据的多部门共享，相互核对，从而提高财务管理的时效性，实现公立医院的智慧化动态财务管理。

（五）丰富财务管理职能，提供决策有用信息

面对复杂多变的新医改外部环境，财务人员应提高管理水平，重视财务管理的战略和规划职能，以更加宏观的眼光为公立医院制定战略规划提供决策有用的信息，从管理会计角度对医院资金进行统筹管理，加强对医院成本管控、医保资金回笼等方面的管理，针对各个医疗单元提出个性化的财务管理建议，以保障公立医院长期稳定发展。

（六）科学制定绩效考核指标，充分发挥考核机制效果

公立医院应制定科学的绩效考核指标，进一步细化经济考核的指标和方法，真正做到多劳多得、优老优得，发挥绩效考核的监督和激励效果。根据职能科室具体业务特点制定绩效考核指标而不是根据医院平均水平确定其绩效，如将设备维修、水电费等医院运行成本纳入后勤部门考核，激励职能部门发挥主观能动性，为医院长期稳定发展做好服务保障。

四、结束语

综上所述，公立医院在财务管理过程中尚存在风险意识薄弱、成本管理较为粗放、预算编制不合理且执行不到位、财务信息化建设不完善、财务职能有待丰富及绩效考核指标不科学的问题，难以应对新医改提出的各项挑战。为更好的适应新医改的各项政策和制度，公立医院应创新财务管理模式，提高财务管理水平，实现公立医院社会效益和经济效益的双赢。

参考文献

[1]黄静.新医改政策下公立医院财务管理创新研究[J].商讯，2020（01）：43-44.

[2]胡春飞.新医改环境下的公立医院财务管理分析[J].当代会计，2019（05）：75-76.

[3]王小京.新醫改下公立医院财务管理问题与解决途径探析[J].中国市场，2019（32）：164-165.

[4]王啸.新医改下的公立医院财务管理问题研究[D].首都经济贸易大学，2014.

[5]高军波.探索新医改背景下医院财务精细化管理的几点思考[J].中国管理信息化，2016，19（02）：48-49.