拔罐疗法的临床及其生物学机制研究

陈勇　陈波　陈泽林　郭义　孟向文　徐枝芳　蒙秀东　裴莹　张青颖　公一囡　李柠岑　吴越

摘要 本文系统总结了我们团队在拔罐研究中所取得成果。考证了拔罐疗法的源流发展;提出“针之理即罐之理”“天人地层次理论”和“象思维”应用于拔罐;明确了拔罐补泻的操作方法，创立了推拿罐疗法;总结了拔罐疗法的适应病谱，开展优势病症的拔罐临床疗效观察;机制研究发现，拔罐通过改善能量代谢，调节免疫等多途径起效;并开发拔罐仪器，制定拔罐的相关标准，编写拔罐教材与专著;创建了全国性学术组织，推动了拔罐疗法的应用。

关键词 拔罐;理论;拔罐技术;推拿罐;临床;作用机制;标准

Abstract The results of the author′s team in cupping research were systematically summarizes in the paper.The origins and development of cupping therapy were checked.The theories of “cupping and acupuncture have the same mechanism”，“heaven-human-earth hierarchy theory” and “manifestation thinking” were proposed and applied in cupping therapy.The cupping reinforcing-reducing method was defined，the Tuina cupping therapy were founded.The indication spectrum was summarized.The clinical observation of cupping′s predominant disease was carried out.Experimental studies have found that cupping works by many ways including improving energy metabolism and regulating immunity.We have developed cupping instruments and cupping standards and compiled cupping textbooks and monographs.We have established a national academic organization to promote domestic and international cupping exchanges.

Keywords Cupping; Theory; Cupping technology; Tuina cupping; Clinical; Mechanism; Standard

中图分类号：R246.9文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.11.026

拔罐疗法历史悠久，应用广泛，因为其简便廉验深受人民喜爱。历经数千年的发展，拔罐疗法取得了较大的进步，例如拔罐的应用形式越来越丰富，现在已有的应用形式包括留罐、刺络拔罐、闪罐、走罐、针罐、温针罐、药罐、水罐等[1]。但是拔罐疗法缺乏系统的研究，例如拔罐的源流发展、指导理论、适应疾病谱、临床疗效和作用机制等研究未被重视，这些影响了拔罐疗法的进一步的推广应用。笔者所在单位是中国针灸学会刺络与拔罐专业委员会的挂靠单位，团队多年以来致力于拔罐理论、临床、作用机制、罐具、临床推广等方面的研究。本文将对本团队在拔罐研究中取得的成果进行总结，现将研究结果介绍如下。

1 拔罐疗法源流考

1.1 考证了最早的拔罐疗法采用水煮罐法 拔罐疗法最早可以追溯到《五十二病方》中的角法，《五十二病方》曰：“以小角角之，如熟二斗米顷，而张角，系以小绳，剖以刀，其中有如兔，若有坚血如末而出者，即已”。“以小角角之，如熟二斗米顷，而张角”就包含了角法的操作工具、操作部位、吸拔方法及吸拔时间。“小角”是牛、羊、鹿等头上的角，是当时角法的操作工具;“角之”是操作部位，用动物的小角触抵病灶，据考证这里的“之”指的是“牡痔”;“如熟二斗米顷”说的是操作方法和吸拔时间，用水煮热小角，即水煮角法，也叫煮热角法，吸拔时间则大概像煮熟二斗米的时间一样长;“张角”则是说操作完后，取罐时用一定的力将小角拔下来。这说明作为拔罐疗法最早的角法，采用的是水煮角法来获得负压[2]。唐代开始出现竹罐，以水煮竹罐吸拔法为主。王焘的《外台秘要》记载：“取三指大青竹筒，长寸半，一头留节，无节头削令薄似剑，煮此筒子数沸，及热出筒，笼墨点处，按之良数数如此角之，令恶物出尽，乃即除，当目明身轻也”，就是最早关于水煮罐吸拔法的记录。宋元时期竹罐完全取代了角制罐，元代在运用竹罐的基础之上发展出最早的药罐。清代因为陶瓷技术逐渐成熟，随之出现了瓷罐，吸拔方法主要是火力排气法。赵学敏的《本草纲目拾遗》中首次出现了“火罐”一词，并沿用至今。

1.2 总结出走罐技术具有的五大作用 近代以来，随着技术的不断进步，出现了玻璃罐、真空抽气罐、电罐、橡胶罐、间歇式拔罐装置、多功能震动按摩拔罐器等多种新型罐具，拔罐方式也出现了留罐、刺络拔罐、闪罐、走罐等各种方式[3]，其中走罐法是从上世纪50年代发展起来的拔罐技術[4]。走罐，将2 400多年的拔罐技术从静态拔罐到动态拔罐，能实现针、灸、药、推、罐多种疗法的综合效果，非常值得推广和发展[50]。后又发展出天人地三部走罐法，通过不同的走罐手法与走罐方案的结合，可产生温灸、火罐、刮痧、按摩和药物的不同的作用[11]。

1.3 证明拔罐疗法是世界共同疗法 我们不仅考证了中国拔罐疗法的源流发展，也研究了其他国家拔罐疗法的源流和现状。拔罐疗法在古埃及，古希腊，古印度等地区就有记录，并一直被广泛使用[5]。公元400年前，希罗多德记载了埃及医生已经用拔罐放血疗法治疗疾病。伊朗同样也运用拔罐疗法，一千年前伊朗著名医生Avicenna的著作《医学经》是研究伊朗放血拔罐（或称Hijamat）最早的资料。现状，拔罐疗法也已传播到中东、欧洲等其他国家，受到世界各地人民的青睐。在中东地区，埃及、巴基斯坦、摩洛哥、沙特阿拉伯、伊朗、伊拉克、以色列、土耳其等国家均使用拔罐疗法治疗疾病，他们多使用刺络拔罐疗法，即称之为Al-hijamah的疗法[5]。在欧洲，拔罐疗法是德国、捷克、乌克兰、英国、荷兰等国家的补充替代疗法，抽气罐和刺络拔罐是常用的拔罐疗法[5-7].拔罐疗法是世界各国人民与疾病之间长期斗争中的宝贵财富，也是人类智慧的结晶。拔罐疗法在世界医学史上起着重要的作用，是世界传统医学的共同财富。

2 提出“罐之理即针之理”，研究了拔罐疗法的“天人地”层次理论和拔罐疗法“象思维”法

2.1 罐之理即针之理 我们认为拔罐疗法与针灸疗法同属于中医的体表刺激疗法，提出拔罐疗法与针灸疗法的作用机制有共通之处，罐法、针法同理。从理论同源、治神守神、辨证施力及辨证施术等角度进行了论述。体表是针刺和拔罐的作用部位，针破皮刺入，作用较深，可达皮、脉、肉、筋和骨，但拔罐不破皮，仅作用于皮肤，故相对来说，作用部位较浅。若吸力较大，也可作用于筋肉。由于罐口多较宽广，故施術时作用部位可认为是以十二皮部为主，而针较细小，作用以经脉腧穴为主，二者理论同源皆以中医理论为指导，只是应用实践技术上有同有异[8-9]。

2.2 提出“天人地层次理论”应用于走罐 传统医学认为人体是按一定的层次结构组成的有机体。关于不同层次病证的针灸治疗，《素问·刺要论》提出了基本原则：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”。病有在皮脉肉筋骨的不同深浅层次，治疗上也应注意力深浅的不同。陈泽林教授以《金针赋》“初针刺至皮内，乃曰天才;少停进针，刺入肉内，是曰人才;又停进针，刺至筋骨之间，名曰地才”为纲领，提出“力有大小，三才分布”的施治原则，即力的大小是施治浅深的关键，三才分布可以衡量治疗效应的深浅。在此理论基础上，陈泽林教授首次提出将天人地层次理论应用于走罐疗法中，使走罐具有拔罐、温灸、推拿、药物和刮痧的作用[10-12]。天人地三部走罐法是指通过控制走罐的时间、速度、吸罐力的大小及通过不同的手法组合，使走罐的力作用于机体的不同层次，产生不同的临床效果的一种走罐方法。天部走罐法的走罐时间短（5～10 min），走罐速度快（25～50 cm/s），吸罐深度浅（1～5 mm）;人部走罐法的走罐时间较长（10～20 min），走罐速度较慢（10～20 cm/s），吸罐深度较深（5～10 mm）;地部走罐法的走罐时间长（20～30 min），走罐速度慢（2～5 cm/s），吸罐深度深（10～20 mm）[11]。为达到天人地3个层次走罐的效果，陈泽林教授根据多年的临床经验对走罐技术进行创新，系统总结了15种走罐的基本手法，并制定了10种临床常用走罐方案，丰富了走罐的操作手法。15种基本手法包括：响罐法、单罐单向走罐法、单罐双向走罐法、螺旋走罐法、双罐分段走罐法、双罐往返走罐法、双罐弧形走罐法、旋响复合走罐法、定点旋罐法、定点旋摇罐法、定点摇响罐法、定点振响罐法、定点推拨罐法、罐体温熨法、蛇形走罐法。10种临床常用走罐方案包括：肩胛“][”形方案、肩腰“][”形方案、肩脊“个”字方案、上焦“三角”方案、中焦“方形”方案、下焦“井”形方案、腰骶“八”字方案、四肢方案、面部方案、腹部方案[11-12]。

2.3 研究拔罐疗法中的“象思维”

2.3.1 “辨象施治” 在中医理论体系中，“象”无处不在，如“藏象”“脉象”“舌象”等[13]。中医四诊通过诊察外在的“象”可以推导内在脏腑的变化。据《灵枢·本藏》记载：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”，《灵枢·论疾诊尺》记载：“从外知内”，《丹溪心法》记载“欲知其内者，当以观乎外;诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外”，这就是说通过诊查其外部的象征，便可知道内在的变化情况。人体之象，藏象是根本。陈泽林教授提出藏象表现在外的有皮、脉、肉、筋、骨五体之象[10]。而与拔罐密切相关之象，是皮象、脉象、筋象以及伴随拔罐而出的痧象。所谓“皮象”，是脏腑功能在体表皮部的神色形态的反映，病理上表现为皮肤腠理的形态神色变化，如皮肤疏松或紧密、溃疡点、皮疹、皮屑增多等;而皮象有色者或在体表施治吸拔力或摩擦挤压力后所反应出来的皮象，我们则称之为“痧象”。所谓“筋象”则是筋表露出来的颜色明暗色差、位置深浅、方向偏正、形态粗细曲直、性质急缓软硬、感觉喜按或恶按以及温度的寒热温凉等征象。皮象、痧象、筋象可反应病情的寒热虚实及气血阴阳盛衰。“辨象施治”理论就是根据“象”的性质特点与部位，分析病位病性，确定在脏腑、经络、经筋、还是腧穴施以拔罐治疗，以及拔罐的手法和刺激量的大小频率等。

2.3.2 “度筋诊病” 在“象思维”思维的基础上，陈泽林教授提出“度筋诊病”应用于拔罐，为拔罐的临床诊治提供依据。“度筋诊病”是指揣度测量形体、筋骨、经筋以判断机体状态、疾病部位性质，从而采取相应的治疗。若筋象的异常范围小、硬度表现低，说明病程较短、病邪较浅;若筋象面积大、硬度高，说明病程较长、病邪较深。筋软多属热证，筋硬多属寒证、瘀证。根据“度筋”的表现判断患者的状态及疾病的性质，然后来决定施治原则，施治的手法、时间、疗程等[10]。

2.3.3 “察痧辨病” 我们比较系统地研究了罐斑对诊断疾病的影响[14]，提出了“察痧辨病”的概念[10]。“察痧辨病”是根据拔罐施治后的痧象来进一步判断疾病的部位、性质等，可以为后续的治疗方案及预后提供依据。比如背部心肺对应的位置出痧，说明心肺有问题。一般痧色鲜红，呈点状散痧，颜色浅淡，多为表症，病程短，病情轻;若出痧较多，且点大成块、呈斑片状或瘀块，痧色暗红，多为里症，病程长，病情重。痧色鲜红为热，痧色青暗为寒。鲜红而艳，一般提示阴虚、气阴两虚，阴虚火旺也可出现此印迹。发紫伴有斑块，一般提示寒凝血瘀;呈散紫点、深浅不一，一般提示气滞血瘀，多出现在肝区及胃区;淡紫发青伴有斑块，一般以虚证为主、兼有血瘀，如在两肾处呈现则提示肾虚[10]。

3 提出拔罐补泻的操作方法，创立推拿罐疗法

3.1 拔罐补泻的操作方法 针刺手法有补法和泻法，郭义教授和陈泽林教授在临床中均发现拔罐也有补法和泻法[9，15]。《难经·七十八难》曰：“得气，因推而内之，是谓补”，“动而伸之，是谓泻”。在拔罐操作中，将罐体吸拔于腧穴机体之后，手持罐体，垂直按压罐体，使罐力由外部向下向深部渗透，导气内入，调气补虚为补法;而在刺激量上，当吸附力轻，动作缓和，润滑剂相对较多，推拿罐时间长，速度慢，罐口经过处以皮肤红润，不出瘀斑时也属于补法，补法适用于久病老人、儿童及体质羸弱、病情偏于虚证者。拔罐操作中，手持罐体，向上向外提拉罐体，使罐力由深部向外扩散，引气外出，运气泻实为泻法;在拔罐刺激量上，当吸罐深度深，重按急摩，润滑剂相对较少，推拿罐时间短，速度快，罐口下皮肤以明显瘀痕为主时属于泻法，拔罐后在病灶局部的穴位或相应背部腧穴上通过留罐5-10分钟加强刺激量，激发其穴位功能，促进其气血运行，从而有利于病灶局部的疏通，以达到泻实之功用，泻法适用于新病、体壮、中青年及病情偏于实证者[10，15]。也可从拔罐迎随、提压和旋转方向来定补泻。罐法迎泻、随补，当依营卫运行和经脉往来为据，随其循行逆顺来进行走罐;罐法提按补泻方面，补法以重压轻提为主，引导阳气入里，泻法以重提轻压为主，引导邪气外出;罐法旋转补泻方面，拔罐时拇指向前左转时用力重为补，拔罐拇指向后右转时用力重为泻[9]。

3.2 推拿罐疗法 经过两千多年的发展，拔罐疗法经历了从静态的留罐法到动态的闪罐法、走罐法的过程[4]。陈泽林教授在临床应用中发现“走罐”的推拉动作相当于推拿手法的推法和擦法，在应用拔罐罐具吸拔治疗的同时，将罐具作为推拿按摩工具在躯体特定部位上施以特定推拿手法，这种疗法既具有拔罐的吸拔作用，又将拔罐罐具作为推拿工具，在体表皮肤上动态吸拔罐具，是拔罐疗法和推拿疗法的有机结合，可使效应累积，实现1+1>2的效果，由此提出了“推拿罐療法”[10]。推拿罐疗法分为：吸拔罐前的操作手法、吸拔罐后在罐体进行的操作手法和拔罐后配合主动运动或被动运动3个部分。吸拔罐前的操作手法包括：击罐、叩罐、滾熨罐、点压罐、点揉罐、摩罐;吸拔罐后在罐体进行的操作手法包括：闪罐、留罐、揉罐、推摩罐、擦罐、推罐、拉罐、搓罐、抹罐、按压罐、振颤罐、拿罐、摇罐、刮罐、拨罐、拍罐、提罐、旋罐;拔罐后配合运动包括：拔罐后配合主动运动和拔罐后配合被动运动，拔罐后配合主动运动是施术者在实施推拿罐手法的同时，指导受术者主动活动肌肉，或者主动振奋精神活动，以调动受术者潜能。推拿罐配合被动运动包括：抖法、远端摇动关节法、扳法、拔伸法等。

4 总结拔罐疗法的适应病谱，研究拔罐优势病种的临床疗效

临床研究方面，我们系统总结了拔罐疗法的临床应用，按照国际标准归类罐疗（走罐、拔罐）的适宜病症，制定拔罐疗法适应病谱。我们采用回顾性期列研究，检索知网中国期刊数据库种拔罐疗法所有临床研究文献，统计拔罐疗法、走罐疗法、罐疗法治疗疾病的文献频次、病例总数，采用循证医学的方法和原则把文献分类分级，根据世界卫生组织有关疾病和关于健康问题的国际统计分类（ICD10）把疾病分类，运用临床循证医学的原则与方法对文献进行简要分析。在拔罐疗法适宜病症的第一次研究中，我们共检出有效文献3 504篇，共计病例289 195例，共涉及19大类系统，病种363个[16]。在走罐疗法适宜病症的研究中，检出有效文献470篇，共计病例32 644例，共涉及16大类系统，130个病种[17]。1年后，在罐疗（拔罐、走罐、药罐等）适宜病症的研究中，检出有效文献3 987篇，共计病例409 679例，共涉及20大类系统，456个病种[18]。

在总结拔罐适宜病症谱基础上，我们选择了拔罐优势病种如颈椎病、亚健康状态、慢性疲劳综合征等，应用随机对照试验客观评价拔罐疗效。刺络拔罐疗法治疗神经根型颈椎病的临床研究表明治疗后患者疼痛程度普遍降低，颈部功能障碍及生命质量大幅度改善，神经根型颈椎病的临床指标也有好转[19-21]。走罐结合推拿治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效观察试验中，我们发现走罐配合推拿治疗效果优于单纯针刺治疗[22]。走罐疗法干预亚健康状态临床研究表明走罐疗法对包括失眠、疼痛、腰痛、筋膜炎等在内的亚健康状态有明显疗效[23-25]。定压拔罐法干预慢性疲劳综合征临床研究发现，定压拔罐可显著改善慢性疲劳综合征人群疲劳，睡眠，情绪等方面症状[26]。另外，我们还通过随机对照试验研究发现拔罐疗法对肥胖、初期高血压、慢性腰骶痛、慢性盆腔炎等疾病具有较好疗效[27-34]。

5 开展拔罐起始动力学机制研究

拔罐疗法与针灸疗法同属于体表刺激疗法，都是通过刺激特定的经络腧穴或体表部位而起到治疗疾病的，因此在作用基础与机制上应有相通之处，肠-脑-皮轴可能在其中发挥重要作用[35]。团队在前期针刺作用机制研究中发现，首先引起体表刺激部位微环境的变化，使物理信号转化为生物信号，局部相关信号分子相互作用、相互影响，使效应级联放大，进而激活机体内神经-内分泌-免疫（NEI）网络，产生整体调节效应。因此，我们认为拔罐疗法可能也是通过局部相关细胞、因子的调节，激活机体内神经-内分泌-免疫（NEI）网络，产生整体调节效应的[8，36]。经过研究发现，拔罐影响了穴位局部能量代谢状态和神经-免疫调节。因此我们认为，拔罐可能通过改变局部的能量代谢和局部神经-免疫调节机制而起效的[37-38]。

5.1 拔罐起始动力学机制可能与局部能量代谢有关 我们的研究显示拔罐后穴位局部的能量代谢状态发生了改变，穴位局部温度、血流灌注量、氧分压可观察到明显的变化。拔罐健康人大椎穴观察督脉穴表温度，拔罐后督脉穴位皮温升高，且5 min后升高最显著，而后趋于平稳[39];用激光多普勒血流仪对健康人背部拔罐部位拔罐前后血流量进行扫描，发现拔罐可使局部组织充血，血流加快，血流量增高，且拔罐后血流量随着时间而逐渐降低，到20 min时基本恢复至拔罐前水平[40-42];走罐后可引起局部经皮氧分压升高，二氧化碳分压先下降后缓慢回升。见图1。这可能与增加局部血流量有关[43-44]。同时，我们发现拔罐后家兔外周血细胞因子血管内皮生长因子（VEGF）明显升高，这也可能是拔罐扩张和改善局部微血管的分子机制[45-46]。基于以上实验结果，我们认为拔罐可能是通过升高局部温度→扩张血管→提高血流量→增加组织氧供及加快新陈代谢产生作用从而产生治疗效应的。

5.2 拔罐起始动力学机制可能与局部神经、免疫调节有关 在拔罐大鼠耐缺氧效应平台上，我们采用免疫组化检测了拔罐局部包括P物质、组胺、五羟色胺等神经递质的表达。见图2。拔罐穴区局部P物质、组胺、五羟色胺明显增加[28]，拔罐促使穴位局部释放神经递质，可能是激活了穴位局部的神经调节。在拔罐大鼠耐缺氧平台上，我们利用HE染色技术观察拔罐局部炎性细胞的浸润情况，见图3，结果发现显示拔罐组在组织间隙中可见红细胞及大量炎性细胞浸润[28]。在刺络拔罐内毒素致热家兔退热效应平台上，我们发现刺络拔罐法退热机制可能与提高抗炎因子水平，抑制中枢iNOS、COX-2蛋白表达水平[47]，见图4，和抑制炎性细胞因子水平，如IL-1β、GM-CSF、IL-6、TNF-α等水平，见图5，调节机体免疫功能有关[48]。拔罐促进局部免疫细胞和免疫因子的释放，激发穴位局部免疫调节。

6 促进临床转化应用，推广拔罐研究成果

6.1 开发拔罐仪器 推拿罐疗法需要在拔罐之后进行大量的手法操作，普通的玻璃罐质地较硬，大量的手法操作可能会对肌肉等组织造成损伤，针对这种情况，团队开发了一种硬度合适的罐具——砭石罐。砭术是古代中医的医术之一，其关键因素就是砭石。砭石本身含有大量对人体有益的稀土和微量元素，有研究表明砭石可以显著加快微循环的的血流速度，促进血液微循环，调理新陈代谢。以砭石为原材料研制罐具，不仅可以使患者的痛苦减少，促进血液循环，而且其本身的微量元素也有益于人体。砭石还经常用于刮痧，运用砭石罐进行推拿罐操作也可以达到刮痧的效果。砭石罐的应用使推拿、拔罐、刮痧3种疗法合而为一，可以提高临床疗效，也可以促进推拿罐疗法的推广。同时，团队的郭义教授深入研究玻黄铜的特性，研制了黄铜罐具。

6.2 制定拔罐标准 拔罐标准的研究也是团队重要研究方向之一，团队负责人郭义教授领衔主持了ISO/TC249项目：ISO/NP2221《传统玻璃罐具》项目。由团队指导完成的中华中医药学会团体标准《中医治未病技术操作规范》中规范了拔罐操作[49]。目前团队正在主持科技部重大专项课题“拔罐技术操作规范国际标准”的制定。

6.3 编写拔罐教材与专著 除此之外，团队将拔罐研究成果编写成教材与专著，目前已出版《图解推拿罐疗法》，详细介绍本团队创立的推拿罐疗法。同时，正在组织全国专家撰写高等中医药院校創新教材和《中医拔罐疗法》，将本团队的研究成果写入教材中。团队拔罐研究成果也已在本科生中开设课程，在《中医拔罐疗法》《拔罐与刺络放血疗法》选修课中介绍拔罐研究成果。

6.4 创建拔罐全国性学术组织，促进国内、国际拔罐交流 为更好的应用和开展拔罐疗法研究，团队负责人郭义教授牵头成立了中国针灸学会刺络与拔罐专业委员会。郭义教授担任第一届和第二届的主任委员，陈泽林教授担任第一届和第二届的秘书长并担任第三届的主任委员，陈波博士担任第三届的秘书长。中国针灸学会刺络与拔罐专业委员会有会员500余人，每年举办多种形式的学术交流，创会以来共举办了10次全国性大会，参加国外刺络拔罐学术交流3次，有力地推动了拔罐的国内外研究域应用。同时学会每年与日本刺络学会联合举办学术交流，多次讲授推拿罐技术。团队也在江西、四川等全国各地组织学术会议，与全国各地同行进行天人地三部走罐法、推拿罐疗法、刺络拔罐法交流。

7 展望

中国民间常说：“扎针拔罐，病好一半”，拔罐作为中外共同的疗法，是具有深厚的群众基础的。我们团队在拔罐研究中做了大量工作，也取得了较多成果。当然，要让这种疗法发扬光大，还有很多工作要做。希望在中国针灸学会刺络与拔罐专业委员会领导下，同时在世界上热爱传统医学的专家们的支持下，拔罐疗法取得更大的突破，为世界人民的健康发挥更大的作用。

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（2020-03-10收稿 责任编辑：王明）