延胡索酸水合酶缺失型子宫平滑肌瘤3例临床病理和分子遗传学分析

尹晓娜，段 婷，陈 豪，何向蕾，赵 明

遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌(hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma, HLRCC)综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病，其遗传性驱动分子事件为延胡索酸水合酶(fumarate hydratase, FH)基因的双等位基因失活。研究表明，FH在HLRCC综合征中扮演的是一种肿瘤抑制基因，胚系突变表现为功能丧失性突变，FH功能丧失导致体内延胡索酸的异常蓄积从而促成HLRCC综合征的发生[1-4]。HLRCC综合征的女性患者几乎均有皮肤和(或)子宫的多发性平滑肌瘤，15%～20%可进一步发生一种独特类型的高度侵袭性肾细胞癌，后者常常是导致患者死亡的主要原因[1-4]。因此，病理学检查子宫平滑肌瘤对筛查可能罹患HLRCC综合征的患者并进行密切的肾癌监控具有重要的临床意义。

英文文献中对FH缺失型子宫平滑肌瘤的组织病理学分析起始于对HLRCC综合征相关性肾细胞癌的临床病理学特征较为充分的认识之后[5]。FH缺失型子宫平滑肌瘤较罕见，占所有子宫平滑肌瘤的0.4%～1.6%[2-4]，国内关于其详细形态学及分子遗传学特征的研究报道较少[6]。本文报道3例FH缺失型子宫平滑肌瘤并结合相关文献进行总结分析，以期提高国内病理医师对这一少见类型子宫平滑肌瘤的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2014年1月～2019年12月浙江省人民医院(2例)和杭州市妇产科医院(1例)诊断的FH缺失型子宫平滑肌瘤患者。临床信息、影像学以及巨检资料来自存档纸质和(或)电子病历系统记录，随访信息来自电子病历系统记录及与临床医师和(或)患者的电话随访。患者年龄分别为26、28和44岁，均无家族性肿瘤史，提示无HLRCC综合征的典型临床表现。术前超声检查均提示子宫多发性平滑肌瘤，3～22个，最大直径3.0～20 cm。例1、2行肌瘤剜除术，例3行全子宫和双侧附件切除术。例1、2获得较为长期的随访，患者及其直系亲属在随访中均未发现肾肿瘤，例2在术后47个月出现子宫肿瘤复发。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，3～4 μm厚切片，HE染色，显微镜下观察。免疫组化染色采用EnVision两步法，一抗包括SMA、desmin、CD10、p16、p53以及Ki-67，均购自北京中杉金桥公司。根据抗体说明书及实验室规范进行操作，常规设立阳性和阴性对照。FH(J-13，稀释比1 ∶200)一抗购自美国Santa Cruz公司，FH表达缺失定义为肿瘤细胞完全无表达，周围的非肿瘤性平滑肌组织和肿瘤内血管内皮细胞表达作为阳性内对照。对其中2例的肿瘤和非肿瘤性石蜡包埋组织行分子遗传学检测，1例行高通量二代测序，另1例行FH基因的全外显子(10个编码外显子)聚合酶链式反应(PCR)扩增和Sanger测序，操作方法根据文献报道的方法进行[1-4]。

2 结果

2.1 眼观例1、2为多量破碎组织，切面灰白、灰黄色，大部分区域质软，局灶可见漩涡状纹理。例3可见6个结节，5个较小的结节显示质硬伴漩涡状纹理，1个较大的结节(直径3.0 cm)切面灰黄色，质软呈破絮状，与周围组织分界清，术前考虑为平滑肌肉瘤(图1)。

①②③④⑤⑥⑦

2.2 镜检例2、3为非典型平滑肌肿瘤，例1为富于细胞性平滑肌瘤。3例肿瘤边界均较清楚，呈推挤状，低倍镜下均可见明显的鹿角形的薄壁扩张血管和血管外皮瘤样结构(图2)，高倍镜下瘤细胞核均可见大的嗜酸性核仁伴核仁周空晕(图3)以及胞质内的圆形嗜酸性玻璃样小球沉积(图4)。例1和例3肿瘤高度富于细胞，例2中等富于细胞，瘤细胞核卵圆形或短梭形。例2、3可见奇异型核，表现为核增大而不规则、深染和多核化等(图5)，其中例2为弥漫散在，例3为局灶聚集。例1在富于细胞的团块中可见多灶的间质水肿，形成肺水肿样结构(图6)。例2、3可见核分裂象，分别为5、1个/10 HPF。例3局灶可见坏死。在普通型平滑肌瘤常见的间质玻璃样变性这一特点仅在例3局灶可见，例1、2均缺如。例3的其余5个较小的结节均表现为普通型子宫平滑肌(包括1例腺肌瘤)的特点。

2.3 免疫表型3例瘤细胞均显示FH完全表达缺失，周围的非肿瘤性平滑肌组织和肿瘤内的血管内皮细胞胞质颗粒状表达作为阳性内对照(图7)。例3的另5个较小的普通型平滑肌瘤FH无表达缺失。瘤细胞均弥漫表达SMA和desmin，斑驳状表达p16，不表达CD10，p53均为野生型，Ki-67增殖指数1%～3%。

2.4 分子遗传学特征例1行高通量二代测序示FH的5号外显子缺失c.668_669delAA(移码突变)，变异等位基因频率(VAF)为84.8%，为病征特异性。例2行全外显子Sanger测序示FH的10号外显子点突变c.1724 T>C(错义突变)(图8)。2例的非肿瘤组织FH检测均为野生型。

图8 (例2)Sanger测序法示FH基因10号外显子c.1724 T>C，错义突变

3 讨论

FH缺失型子宫平滑肌瘤较罕见，占所有类型子宫平滑肌瘤的0.4%～1.6%[1-4]。尽管其发病率较低，但由于子宫肌瘤的整体发病基数非常大，因此FH缺失型子宫平滑肌瘤的发病绝对数量并不少。其中位发病年龄38岁(20～87岁)，较无FH缺失病例的中位发病年龄要早6～12年[1-4]。发病越年轻的患者FH缺失型比例越高。在40岁以内的子宫平滑肌瘤中FH缺失型占比约2.6%[1]，而在30岁以内的子宫平滑肌瘤中FH缺失型的占比则可达4.6%[7]。在临床上约50%病例为多发性，即多个肌瘤均为FH缺失型，更常见的情况是多个肌瘤中仅有1个或部分为FH缺失型。

FH缺失型平滑肌瘤大体上通常质地较软，漩涡状结构不明显或缺如[3]，其镜下也具有相对较为特征的形态学特点[1-11]。组织学上，FH缺失型子宫平滑肌瘤通常富于细胞，低倍镜下可见明显程度不等的鹿角状血管和血管外皮瘤样结构，瘤细胞胞质原纤维状，核的束状结构不甚明显，核卵圆形或短梭形，部分瘤细胞核呈链状、列兵样或栅栏状排列。高倍镜下瘤细胞核几乎均可见明显的紫红色或嗜酸性核仁伴核仁周空晕以及胞质内的圆形嗜酸性玻璃样小球沉积，前者在不同的肿瘤或同一肿瘤的不同区域表现的明显程度不同。多数肿瘤显示一定程度的核非典型性(中度为主，少数为重度)，局灶或弥漫分布，表现为奇异型核、多核或花环状核伴核深染以及核内包涵体形成等[12]，在存在非典型性核的区域更易查见大的嗜酸性核仁以及核仁周空晕。核分裂象通常小于5个/10 HPF，可见不典型核分裂象，罕见坏死。约60%的病例在瘤细胞之间可见局灶间质水肿，水肿区周围绕以梭形瘤细胞，类似于肺泡样结构[2]。总体来说，FH缺失型子宫平滑肌瘤在组织学亚型分类中约20%为无或仅有轻度非典型性的富于细胞性平滑肌瘤，约80%为非典型平滑肌瘤或恶性潜能未定的平滑肌肿瘤[13]，几乎不表现为平滑肌肉瘤[2-4]。值得注意的是，尽管上述组织学特点对于形态学初步筛查FH缺失型子宫平滑肌瘤有一定的敏感性，但特异性并不强，比如明显的嗜酸性核仁伴核仁周空晕、嗜酸性玻璃样小球以及鹿角状血管等分别可在约69%、19%和39%的无FH缺失的子宫平滑肌瘤中出现[3]。

FH无论是胚系突变还是体细胞突变均为功能丧失性突变，其中以错义突变最常见，热点区为4～7号外显子[1-5,7-11]。与HLRCC综合征相关的子宫平滑肌瘤中FH胚系突变典型的表现为“双打击”事件，即存在1个胚系突变的等位基因同时伴有另一个等位基因的体细胞突变，因此FH另一等位基因的体细胞突变是综合征患者形成子宫平滑肌瘤的遗传学基础[1-2]。FH功能丧失性突变可造成FH蛋白表达缺失，造成体内延胡素酸的蓄积，琥珀酸酯化最终形成2-琥珀酸半胱氨酸(2SC)[1,9]。因此FH蛋白表达缺失与2SC过表达可作为诊断和筛查FH缺失型子宫平滑肌瘤的免疫组化标志物。文献中对FH蛋白表达缺失与FH基因突变(无论体细胞还是胚系突变)之间的相关性报道差异较大，从50%～100%不等，这可能与FH的突变复杂性以及分子遗传学检测手段的敏感性有关[1-3,7]。另外，无论是胚系还是体细胞突变，FH突变并不必然意味着FH表达缺失，部分FH错义突变的肿瘤可无FH蛋白表达缺失。FH免疫组化表达缺失对于识别FH突变(无论体细胞还是胚系突变)的子宫平滑肌瘤的敏感性不强，仅依靠FH免疫组化表达缺失，可能会遗漏掉一部分存在FH突变的肿瘤，以及潜在的HLRCC综合征患者。2SC蛋白过表达相比较于FH蛋白表达缺失对于识别FH突变的子宫平滑肌肿瘤可能更具敏感性[1,9]。但遗憾的是，目前并无商品化的2SC抗体，因此限制了其广泛使用。

多项前瞻性和回顾性的大样本分析表明，对临床诊断的所有子宫平滑肌瘤行FH免疫组化染色缺失来筛查FH突变，绝大多数FH缺失型平滑肌瘤为FH体细胞突变型[1-4]，胚系突变型/HLRCC综合征相关性的病例非常罕见。FH体细胞和胚系突变相关的子宫平滑肌瘤具有相似的特征性的组织形态学特点，相比较来说，应用FH缺失相关的形态学特点比FH缺失的免疫组化染色对于筛查FH突变的敏感性更强[1,10-11]。由于目前尚无商品化的2SC抗体，FH的免疫组化染色筛查仍具有一定的价值。如上所述，尽管大多数FH突变的子宫平滑肌瘤为体细胞突变型，但在年轻患者中(特别是30岁以下)FH胚系突变的比例相对较高[7]，因此对于这部分患者应该给予重点关注，警惕HLRCC综合征的可能。尽管存在组织学的非典型性，但长期的随访证据表明FH缺失型子宫平滑肌瘤(无论是否与HLRCC综合征相关)本身不具有侵袭性和转移潜能[3,7]，核分裂象通常小于5个/10 HPF，可见不典型核分裂象，但罕见坏死，目前尚无明确的FH缺失型平滑肌肉瘤的报道[2-4]。由于许多患者较年轻且肌瘤常为多发，同时伴有较严重的临床症状，因而需要进行早期的肌瘤切除术，部分肿瘤可能需要多次行肌瘤切除并最终行子宫切除[3,7]。

综上所述，FH缺失型子宫平滑肌瘤具有其独特的形态学特点，组织学上常表现为非典型平滑肌瘤，遗传学上FH基因的体细胞突变较胚系突变多见。联合特征性的组织学表现以及FH免疫组化染色有助于临床对HLRCC综合征的筛查，但确诊需要结合典型的临床表现以及FH基因的胚系突变检测。病理学检查子宫平滑肌瘤对筛查可能罹患HLRCC综合征的患者并进行密切的肾癌监控具有重要的临床意义。