PBL联合CBL教学法在骨科研究生实习阶段教学中的实践应用及评估

徐晖，周凯亮，吴爱悯

（温州医科大学附属第二医院 脊柱外科，温州医科大学第二临床医学院，浙江 温州 325027）

国家对医学研究生人才需求的不断加大，使目前的教育资源承受较大压力，对研究生培养质量也带来了巨大的影响与冲击。且随着住院医师规范化培训的深入开展，作为三级学科的骨科，研究生在本专业轮转的时间大为减少，而目前骨科专业新的理论和知识增长较快，亚专科趋势明显，国内较多医院的骨科中心细分为：创伤、关节、脊柱、手外、运动医学、肿瘤、小儿骨科等，使实习任务加重。总之，在现有环境下，存在学生多，时间短，任务重等问题，如何应对新的挑战，使得教学效率增加，成了摆在教育工作者面前的一个现实难题。实践证明，采用先进的教学方法可以部分解决该难题[1]。

以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL）是一种公认的在医学教育中创新的学习方法，是一种以问题为导向的学习方法。美国神经病学教授Barrows于1969年首次把PBL引入医学教育领域[2]。PBL通过开展研究，理论联系实践，应用知识和技能对存在的问题制定出一个可行的解决方案。PBL倡导把学生置于复杂的、有意义的问题情境中，让学生通过合作解决真实性问题，学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习和终身学习的能力。以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）是以案例为基础的教学方法，其案例是教师对临床诊疗中遇到的案例进行设计，学生利用已学到的理论知识及技能，在教师的引导下，通过学生自主学习或相互讨论来完成临床案例的诊疗过程，教师总结、点评学生在诊疗过程中的长处及不足[3]。这两种教学方法的主要优势在于突出学生的主体地位，促进其主动思考。理论上，将PBL联合CBL教学模式应用于教学，能够达到一加一大于二的效果。为此，本研究将两者结合应用于骨科研究生实习阶段，并加以评估和分析，找出存在的问题，并尝试提出对策，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取于2019年6月至12月在温州医科大学附属第二医院脊柱外科专业实习的骨科研究生42人，均知情同意，实习期为12周，按照2个轮转批次随机分组的方法分为对照组（21人，2019年6月至9月）和观察组（21人，2019年9月至12月）。观察组采取PBL联合CBL教学法，对照组采取传统教学法。观察组和对照组研究对象均为男生。观察组年龄为（25.6±2.1）岁，对照组年龄为（25.3±2.3）岁，差异无统计学意义（P＞0.05）。入科培训前，学生进行脊柱外科基本知识前期考核，观察组成绩为（82.2±3.2）分，对照组成绩为（81.6±3.9）岁，差异无统计学意义（P＞0.05）。在本次实践教学的同时，观察组和对照组的学生均先后在脊柱外科各专业组轮转，学生在专业组轮转周期均为2周。

1.2 教学方法

1.2.1 传统教学法：教师根据教学大纲要求的知识点要求采取课件结合板书的方式，主要是以讲课为主，按临床教学常规的顺序“病因-临床表现-诊断与鉴别诊断-治疗方案”进行讲课，向学生讲解脊柱外科的理论知识及临床实践技能等知识。授课周期为4周，每周上课时间为2 d，每天上课时间为3课时，教学末日进行知识技能考核和问卷调查。

1.2.2 PBL联合CBL教学法：总教学课时与对照组相同。整个教学由4部分组成。第一部分：集中授 课，着重讲解脊柱外科临床实习大纲知识点。第二部分：采用PBL的教学方法，教师授课前1天，在微信群里发布次日教学相关疾病的问题，包括胸腰椎爆裂性骨折，胸腰椎骨质疏松症骨折，腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症等；研究生可以通过查阅文献收集相关的资料。第三部分：采用CBL的教学方法，选取1个具有代表性的案例，按小组进行，每组5～7名学生，要求学生详细了解病例资料并且寻找线索，然后进行小组讨论，让学生进行积极的思考，并且要求学生做好讨论要点的记录；一段固定时间之后学生自行讨论出诊断和治疗方案并且向全班同学和教师汇报。第四部分：归纳总结，并对于案例相关知识难点和重点进行强调，深化学生对脊柱外科知识的理解和记忆。

1.3 效果评估 带教教师通过以下几方面对观察组和对照组的教学效果进行评价：知识技能考核，包括病例分析考核、理论知识考核和临床操作考核，考核内容均为脊柱外科相关知识，每项考核满分均为100分；教学满意度的问卷调查，主要针对学生自主学习能力、学生理论知识记忆效果和学生临床操作能力三个方面进行考核，每项满分为10分，可分为3个等级：满意（≥8分），一般（＜8分，≥6分），不满意（＜6分），统计各评估指标的满意度。

1.4 统计学处理方法 采取SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以表示，2组比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 知识技能考核成绩比较 实习12周结束后，对观察组和对照组进行知识技能考核。相比于对照组，观察组研究生的理论知识成绩、病例分析成绩和临床操作成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对照组及观察组知识技能考核成绩比较（每组21人，，分）

表1 对照组及观察组知识技能考核成绩比较（每组21人，，分）

组别 理论知识成绩 病例分析成绩 临床操作成绩对照组 83.69±4.82 87.08±4.73 85.32±5.07观察组 87.13±3.78 90.02±4.24 89.03±6.35 t 2.574 2.121 2.092 P 0.007 0.020 0.021

2.2 教学满意度调查结果比较 实习12周结束后，对观察组和对照组的学生进行教学满意度的问卷调查。相比于对照组，观察组学生对理论知识记忆效果、自主学习能力、学习效率和时间利用率、临床操作能力及临床思维能力的满意率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

参加本次实习的学生均为骨科临床型研究生，具备较为扎实的理论知识及一定的临床实习经历，故以授课为基础的传统教学法并不适合。PBL是一种以学习者为中心的教学方式，使学生主动参与到学习中去，加深对理论的理解，并不断发现新问题，解答新问题，提高学习效率[4]。CBL的特点是需要教师和学生共同分担任务，教师根据教学目的来引导学生探索问题、发现和解决问题[5]。PBL和CBL教学法均被证实是一种理论和实际相结合的教学模式，课堂趣味性强，学生容易主动融入教学获得中，对学生的临床思维能力的培养均有很大的帮助，更是一种促进知识整合和培养的重视学习、深度学习的教学模式[6-7]。然而PBL和CBL教学法也有各自的缺点。PBL学生所学到的知识能足够解决某一临床问题，但对于理论基础性知识的掌握不够深入和广泛，并不易全面掌握系统性知识；而CBL的内容通常较为单一，仅仅局限于学科当中，不利于学生全面拓展知识，养成发散思维[8]。PBL联合CBL教学模式能使得各种优势叠加，并使二者劣势互补，能达到一加一大于二的效果。

表2 对照组及观察组满意率问卷调查比较[每组21人，例（%）]

在本次研究中，将PBL联合CBL教学应用至骨科研究生的实习阶段，一方面，能明显提高骨科研究生的知识技能考核成绩，与传统教学法相比，PBL联合CBL组学生的骨科理论知识成绩、骨科病例分析成绩，外科临床操作成绩及教学满意度均高于对照组；另一方面能明显提高骨科研究生对实习教学满意度，相比于对照组，观察组学生的理论知识记忆效果、自主学习能力、学习效率和时间利用率、临床操作能力及临床思维能力的成绩均明显提高。

在本次PBL联合CBL教学实践中也遇到了一些问题。就此，我们提供了解决思路及方案，以此进一步推进该方法在骨科研究生实习阶段教学中的应用。具体如下：

①PBL联合CBL教学方法要求进行小组讨论：最理想情况下，5～7名学生需配1名指导教师，这在目前国内的教学环境中较难实现。针对学生多教师少的问题，我院骨外科利用自身优势，做到专业细化，骨科从1998年开始分为脊柱、手外、关节、创伤、肿瘤、运动医学和儿童骨科等亚专科。学生入科集中培训后进行专业分流，进到各个专业楼层轮转，每个楼层指派4～5名高年资主治医师作为指导教师，保证了5～7名的小组制的实现。

②PBL联合CBL教学需要的软硬件配置[9]：骨科亚专科每层楼配备示教室、白板、投影仪和电脑，可连接院内网和因特网，既可利用院内网查询电子病历系统、影像系统和检验系统数据，亦可利用因特网在学校和医院购买的数据库中查询文献资料，保证PBL教学的需要。

③住院医师规范化培训开展后，本专业科室轮转时间大为缩短[10]：我们在实习教学上不搞大而全，而是采用CBL教学模式，选取常见病和多发病等经典病例，其一是实用性强，满足学生毕业参加工作后的临床工作需求，其二是保证能有足够的病例可供教学之用。此外通过对常见病和多发病的深入学习，结合鉴别诊断，基本能满足教学大纲的要求。如脊柱外科临床上最常见的颈肩腰腿痛，安排学生学习腰椎间盘突出症和颈椎病这两个疾病，并利用鉴别诊断衍生知识点，进一步了解其他的退变性疾病如椎管狭窄、后纵韧带骨化及感染、创伤、肿瘤等相关疾病。既减少了教学时间，又保证其所学知识的深度和广度，当然此方法对研究生的自学能力也提出了更高的要求。

④建立各种诊疗流程和常见病与多发病的手术视频和照片资料，方便学生课前预习和课后复习，使其理论知识的掌握更加系统化：如针对腰椎间盘突出症的典型患者，从住院病史采集，专科查体的详细内容，开哪几种辅助检查单，医嘱包括哪些常规项目和针对鉴别诊断的辅助项目，都有相应的诊疗流程，既方便带教，也方便研究生上手。并且对于常见腰椎间盘突出症的手术方式都有相应的视频和照片资料，使学生理论联系实际，掌握得更好更快。

综上，PBL+CBL教学模式通过培养以实际患者为中心的医学临床思维，教授如何“学”的方法，极大提高了骨科研究生实习阶段的学习主动性。教学有法，教无定法，教学方法的选择应该以是否有利于实现人才培养目标为准则。鉴于我国的国情和目前的教学和医疗现状，在不同的地区和阶段，PBL联合CBL与传统的讲授法相比，两者各有优势，可互为补充。