胆管导管内乳头状黏液瘤1例

孙皓月，林细州，吴乐灿，郑亮

（温州市人民医院 消化内科，浙江 温州 325000）

胆管导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct，IPMN-B）是胆管内乳头状肿瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile tract，IPNB）的一种病理类型，约占IPNB的三分之一，临床罕见，而发生于肝内胆管的IPMN-B更为罕见。温州市人民医院近期收治1例肝内胆管IPMN-B病例，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，75岁，因“发热伴皮肤巩膜黄染10 d”入院。患者10 d前因“着凉”后出现发热，体温最高38.1 ℃，伴皮肤巩膜黄染，伴恶心呕吐，乏力纳差，无腹痛，无消瘦，于门诊抗感染治疗后患者体温降至正常，但皮肤仍瘙痒，故收住我科。既往有胃大部切除及胆囊切除术史，患有2型糖尿病20年余，血糖控制可。入院查体：生命体征平稳，皮肤巩膜黄染，胸腹部见多条抓痕，腹软，可见多条陈旧性手术瘢痕，余查体未见阳性体征。入院后辅助检查：肿瘤标志物：CA19-9：30.1 U/mL；AFP、CEA、CA12-5均正常。血生化检查提示淤胆指标高（见表1），余血常规、肝炎系列、凝血功能均无殊。上腹部增强CT及上腹部增强MRI+磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）均提示：肝内胆管及胆总管扩张，以左肝内胆管及胆总管为著，左肝内胆管内可见结节状充盈缺损影，肝内胆管边缘持续强化，胆总管横径32 mm。 诊断提示：肝内胆管、胆总管扩张：胆管内乳头状黏液瘤待排；左肝内胆管多发结石；肝左叶局部缺如；胆囊切除术后改变（见图1）。因手术指征明确，故转普外科手术治疗。

术前诊断：肝内外胆管扩张：胆管导管内乳头状黏液瘤？梗阻性黄疸；肝内胆管结石；2型糖尿病。于全麻下行左半肝切除+肝外胆管切除+胆道镜探查+胆肠吻合+小肠侧侧吻合+肠粘连松解术。术中所见：结肠系膜与腹壁粘连，左肝略萎缩，质硬，肝内胆管扩张，内见数枚结石，大者直径约1.8 cm， 胆总管扩张，直径约2.5 cm，内可见黏液样液体及胆汁，切下左肝外叶后，剖开标本可见肝内胆管一约2.0 cm×1.5 cm黏液瘤（见图2），质软，肿瘤表面可见黏液分泌，余肝及胃胰腺脾脏盆腔未见明显肿块及转移灶。术后病理见图3，左肝：符合胆管导管内乳头状黏液瘤伴相关的浸润癌，肿块大小 3 cm×2.3 cm×1 cm，癌组织侵入胆管周围肝实质， 脉管、神经未见肯定累犯证据。癌组织靠近肝切缘（＜1 mm），胆管切缘阴性；胆总管上、胆总管下：符合慢性胆管炎伴扩张。免疫组化：CK7部分（+）， CK19（+），CK8（+），CK18（+），CK20部分（+），CDX-2部分（+），Hep-1小灶（+），AFP（-），MSH6（+），MSH2（+），PMS2（-），MLH1（+），S-100神经（+），CD34血管（+），D2-40淋巴管（+），Ki67约50%（+）。术后随访10个月，患者一般情况良好，未见肿瘤复发。

2 讨论

IPMN-B是一种黏液高分泌性的胆管乳头状肿瘤，起源于胆管上皮细胞，可伴有不同程度的异型性，部分进展为癌。文献报道其恶变率为64%～89%，伴有癌变者，预后不佳[1]。目前发病机制尚不明确，多认为其与胆管结石反复感染、化脓性胆管炎、胆道系统异常等引起的胆汁淤积，以及长期胰液慢性刺激引起的胆管周围炎和周围上皮增生相关[2]。 本例患者在左肝病变处亦同时合并多发胆管结石。该病早期临床症状不典型，后期因肿瘤组织分泌的黏液及坏死脱落的肿瘤细胞阻塞胆管，出现黄疸、发热、腹痛等一系列非特异性胆道梗阻表现。但本病黄疸呈波动性变化，该特征有助于诊断IPMN-B。 本例患者动态监测胆红素变化，亦符合波动性改变。这是由于黏液分泌增多-胆道压力增高-高压力迫使黏液胆汁排出-胆道压力降低所致。

表1 患者入院后肝功能变化

图1 上腹部增强CT（A）、上腹部增强MRI（B）及MRCP（C）

图2 黏液瘤（A）及分泌的黏液（B）

图3 术后病理（HE，×40）

在生化指标中，反复发作的胆管炎引起转氨酶升高，黏液分泌造成的胆道梗阻可引起血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆汁酸等升高，在肿瘤指标中，文献报道约有40%的病例CA19-9和20%的病例血清CEA升高，考虑与黏液引起梗阻性黄疸相关，但并不能凭此鉴别是否合并癌变[3]。也有研究发现，相对于单纯性囊肿，肿瘤相关糖蛋白TAG-72在黏液性肿瘤中呈高表达，认为TAG-72对黏液性肿瘤的诊断价值较高[4]。影像学的特征性改变在IPMN-B的诊断中意义较大，主要可概括肿瘤、黏液和胆系扩张。有文献报道100%的IPMN-B患者可见胆管扩张，55%的可见扩张胆管腔内存在占位性病 变[5]。其中，磁共振检查（包括增强MR+MRCP）特异性更高，可清晰显示肝内外胆管的扩张、肿瘤及其与周围组织的关系，若发现胆管内肿块有蒂且与壁相连可区别于结石。如发现胆管内存在“漂浮征”，对诊断具有提示意义[6]。此外，肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠Gd-ethoxybenzyl（EOB）-DTPA增强MRI，可缩短胆管内胆汁T1信号，使黏液表现为充盈缺损，从而与胆汁进行区分，同时还可显示胆系扩张和肿块，评估肿块的强化特点，对BT-IPMN的诊断具有重要意义[7]。而在经内窥镜逆行性胰胆管造影术中发现乳头口流出胶冻状黏液或胆管内抽出黏液，且在造影后扩张的胆管内充满絮状，不规则的漂浮状充盈缺损，应高度怀疑该疾病。术中胆道镜也可以直观地显示病变范围，进而确定手术方式[8]。

目前IPMN-B的术前诊断率仍然较低，仍需与胆管细胞癌、先天性胆管囊状扩张症、复发性化脓性胆管炎、肝脏黏液性囊腺瘤等相鉴别。手术是治疗IPMN-B患者的首选，完整切除肿瘤和切缘阴性可使患者获得较好的预后。对于无法行手术根治性切除或不能耐受手术的患者，可行肿瘤姑息性治疗，如钬激光烧灼术、激光肿瘤切除术、氩离子束凝固术、管腔内放化疗等，具有一定的疗效，但术后复发率较高[9]。而通过经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）实现淤积胆汁内引流，经皮经肝胆道引流（PTBD）或经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）实现外引流，能缓解胆道梗阻症状，但因胆汁黏稠且引流管管径较细，引流效果差，容易继发感染[10]。

总之，IPMN-B是一类临床少见、诊断较为困难、恶变率较高的胆道良性肿瘤，需早发现、早诊断、早治疗。