念珠状链杆菌感染引起的鼠咬热1例

苏海珍，张青，朱钱迎，戴其锋，洪亮

（温州医科大学附属第三医院，浙江 温州 325200，1.检验科；2.感染科）

鼠咬热主要由小螺菌和念珠状链杆菌感染引起，该病分布于世界各地，小螺菌型鼠咬热多见于亚洲，而念珠状链杆菌型鼠咬热多见于北美洲[1]。鼠咬热的特点是被鼠咬伤后经过一段潜伏期可出现典型的临床表现：急性发热、肌痛、关节痛、呕吐以及头痛、局部淋巴结肿大，随后在膝盖、脚踝、手腕、手肘等处出现斑丘疹[2-3]。该病国内相关报道较少，特别是由念珠状链杆菌引起的鼠咬热在国内的报道尤为少见。本文报道1例由念珠状链杆菌感染引起的鼠咬热，并结合国内外相关鼠咬热的文献进行复习，以提高临床实验室对念珠状链杆菌的检出率，协助临床诊断治疗。

1 病例资料

患者，男，51岁，因“发热伴肌痛、乏力4 d”于2018年7月20日入院。患者4 d前无明显诱因下出现畏寒、寒战、发热（自测体温39 ℃）、乏力、眼眶痛、全身酸痛明显伴有腹泻，至当地诊所，考虑“中暑”予以刮痧、中药治疗，发热持续2 d后体温下降， 但4 d来乏力及肌肉疼痛加重。今晨发现面色发黄，遂至我院急诊就诊，查肝肾功能损害，尿量减少，故拟“多器官功能衰竭”收住ICU。既往体健，1周前在家右足被鼠咬伤。查体：体温36.5 ℃，心率95次/min，血压96 mmHg/77 mmHg，血氧饱和度100%，呼吸18次/min，神志清，精神极软，双侧瞳孔 2.5 mm，对光反射灵敏，皮肤巩膜黄染，颈静脉无怒张，心肺听诊无殊，腹软无压痛，双下肢无浮肿，NS（-），全身皮肤散在出血点，四肢关节、头皮及臀部多发点状脓疱（见图1）。

2018年7月20日，入院血常规示：白细胞计数6.6×109/L，中性粒细胞百分数86.1%，淋巴细胞百分数7.7%，Hb 157 g/L，血小板计数6×109/L，镜下可见中性粒细胞毒性改变；CRP 225.24 mg/L；PCT＞100 ng/mL；凝血功能基本正常；心肌酶正常；急诊生化：ALT 93 U/L，白蛋白31 g/L，TBil 501.5 μmol/L，肌酐764 μmol/L，CK 24 U/L，乳酸脱氢酶375 U/L；血气分析示：FIO233%，pH 7.344，PCO216.6 mmHg，PO2115 mmHg，BE -16.1 mmol/L， 钠124 mmol/L，Lac 2.2 mmol/L。患者有鼠咬史，发热、皮肤散在出血点及肝肾损害等特点，考虑肾综合出血热可能，待抗体检测结果明确诊断。患者全身多发脓疱点，平素有胃肠功能失调，近日腹泻加重，考虑败血症或肠源性感染，不排除鼠咬后某高毒力细菌感染。予美能针护肝，特治星针4.5 g静脉输液每12 h一次抗感染，并完善相关检查，以明确诊断。头颅CT扫描未见明显异常；胸腹CT：右肺上叶支气管扩张，左肺下叶纤维灶，肝内小低密度灶，胆囊内密度增高，胆汁淤积。7月21日皮肤脓疱脓液革兰染色见革兰阴性杆菌少量，镜检白细胞++++/HP，脓细胞+/HP（见图1），细菌培养结果为无细菌生长。血培养结果：培养5 d无细菌生长，培养未检到厌氧菌生长。7月24日流行性出血热抗体报告阴性，排除肾综合出血热。7月26日直接取患者手肘处脓液送二代测序，检到念珠状链杆菌（见图2）。确诊：鼠咬热，脓毒血症，心肝肾功能不全，血小板减少。调整治疗方案：青霉素针80万U q8h，治疗14 d后，病情好转。无发热寒战，无恶心呕吐，全身肌肉酸痛感较前好转，头皮、臀部及四肢关节多发脓疱点可见结痂；患者病情基本稳定，予出院。出院后3个月内随访无复发。

图1 四肢关节（A-B）、头皮（C）、臀（D）部多发点状脓疱及脓疱脓液直接细菌涂片革兰染色显微镜镜检（E-F，×100）

图2 二代测序结果

2 讨论

在中国知网和PubMed数据库中检索到鼠咬热相关文献23篇，共报道32例鼠咬热患者。其中女10例，男22例，年龄2.4月～66岁，均有鼠咬伤史，临床表现为发热、呕吐、头痛、淋巴结肿大、肌痛等症状，以头痛伴发热为常见。32例患者中只有4例血培养阳性，5例通过脓疱或淋巴结穿刺找到病原体，其余病例均未得到病原体依据。32例患者中有26例采用大剂量青霉素治疗，均治愈出院；其他6例患者未使用青霉素治疗，其中4例有效，2例死亡。

鼠咬热是一类被鼠类或其他啮齿类动物咬伤，或摄入鼠类粪便污染的食物或水，或被挠伤、抓伤、亲吻等等不明方式所致的急性自然疫源性疾病[4]。引起鼠咬热的主要致病菌为念珠状链杆菌和小螺菌。念珠状链杆菌是啮齿类动物口咽部正常寄生菌群[5]，健康实验大鼠鼻咽带菌率为10%～100%、野生大鼠鼻咽带菌率为50%～100%[6-7]。念珠状链杆菌所引起的鼠咬热表现为间歇热，潜伏期短（1～3 d）， 突发高热、头痛、呕吐、丘疹、不对称的多关节炎，常常是在鼠咬后2～10 d突然发病。在2～4 d内四肢、脚底和双手掌同时出现大量斑丘疹，局部淋巴结肿大，关节红肿明显，严重的可导致化脓性关节炎。多数病例在2周内自然痊愈，但是未治疗的病例会有13%的病死率[1，4，6]。本研究的病例就是由念珠状链杆菌引起的鼠咬热。念珠状链杆菌是一种高度多形性、细丝状、无动力的革兰阴性杆菌。1914年Schottmuller首次分离到念珠状链杆菌[8]，念珠状链杆菌在体外培养营养要求极高，分离念珠状链杆菌最适的条件是在富含20%血、血清或腹水培养基，并提供微需氧环境[8]。但也有文献报道在35 ℃、5% CO2培养箱中培养出该细菌[9]。念珠状链杆菌可以在同一培养基上表现为野生型菌落和L-型菌落。野生型菌落在血平板上培养48～72 h后，出现直径1～3 mm，圆型、光滑菌落；L-型菌落在clear培养基上生长良好，呈“油煎蛋”样，菌落边缘不规则，奶酪状。在液体培养中，该菌主要以“泡沫球”的形式在管底生长[10]。在固体培养基上其形态可为链状，且生长缓慢[11]。该菌在体外会迅速死亡，需要频繁传代[10]。本研究取患者体表脓疱分泌物直接涂片检到革兰阴性杆菌，同时接种至血平板和巧克力平板于35 ℃、5% CO2培养箱培养48 h均无细菌生长。究其原因，可能是由于创面的菌量过少、培养时间不足、培养条件不适合或标本运送时间过久导致细菌死亡。鼠咬热患者血培养的阳性率较低，文献检索中仅4例阳性，本研究中患者血培养也为阴性。阳性率低可能与血瓶中的抗凝剂聚茴香脑磺酸钠（SPS）抑制念珠状链杆菌的生长有关。有文献研究发现去除SPS后，该病原体培养阳性率有所升高[12]。随着检验技术的不断发展，该病诊断方式从依靠临床医师根据患者鼠咬伤史（4例）或医师凭经验用药（18例），过渡到实验室镜检检出致病菌（5例），至现阶段实验室可以运用现代化鉴定技术16s RNA（2例）和MALDL-TOF（1例）检出念珠状链杆菌是一种进步。本例患者检出念珠状链杆菌是直接取患处的脓液积液进行二代测序而取得的鉴定结果。

根据《ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗》推荐，由念珠状链杆菌感染引起的鼠咬热首选青霉素治疗：非复杂性疾病，2.4～4.8 mU/d，ivq 6 h。如果1周后好转，则换成口服阿莫西林或青霉素14 d。 复杂性（心内膜炎或中枢神经系统感染）：青霉素20 mU/d静脉注射。对青霉素过敏的患者可以选用头孢曲松、克林霉素、氯霉素和链霉素代替[5]。本研究中患者用青霉素治疗14 d后好转出院。

综上所述，由鼠咬伤所致的鼠咬热占绝大部分而且在年龄分布上没有特异性，最小的只有2.4个月。随着生活质量不断提高，被家鼠咬伤的机会减少，但仍存在。人们在捕鼠时要注意安全；实验室人员在对待实验鼠时也要注意隔离，减少被咬伤的机会；有文献报道宠物店工作人员被宠物鼠咬伤引起鼠咬热[13]。临床医师对于不明原因的发热、皮 疹、关节痛结合有鼠咬伤史的患者要考虑鼠咬热可能。临床医师应该多与实验室工作人员沟通，怀疑患鼠咬热患者的标本，临床医师可以做特殊标识也可联系临床微生物实验室工作人员。实验室人员对于这类患者的标本应该改变传统的培养方式，提供最适宜细菌生长的环境，延长标本培养时间，从而提高培养阳性率。随着微生物鉴定技术的提高，每个实验室应该提升检验水平，引进先进的病原学检测技术，例如质谱检测、16s RNA、二代测序等，这些技术的应用能够快速准确地鉴定此类病原体，缩短报告时间，协助临床诊断治疗。