玻璃体切除术联合和非联合白内障手术治疗合并白内障的增殖期糖尿病性视网膜病变

胡志翔，林海双，叶凌颖，徐明娜，林克，陈天予，吴荣瀚

（温州医科大学附属眼视光医院 眼底外科，浙江 温州 325027）

糖尿病患者并发糖尿病性视网膜病变 （diabetic retinopathy，DR）是中老年人视力丧失的主要原因[1]。远程视网膜筛查的逐渐开展可以早期发现DR[2]，然而低、中等收入国家筛查能力不 足[3]，许多患者初诊时已是增殖期糖尿病性视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。PDR患者常合并白内障，影响手术中眼底的可视化[4]，二期白内障手术率高且术中易发生后囊破裂[5]，玻璃体切割联合白内障手术具有一定优 势[6-7]。本研究比较广角观察系统辅助下玻璃体切除术联合白内障手术和非联合手术两种方式对于合并白内障的PDR的治疗效果。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年1月至2018年2月期间温州医科大学附属眼视光医院由同一位主刀医师行广角观察系统辅助下玻璃体切除术PDR患者。纳入标准：①存在明确的PDR合并玻璃体出血（分期4-6期）；②合并中度白内障，具有白内障手术指征但不影响常规玻璃体切除手术；③既往未接受过全视网膜激光光凝（panretinal photocoagulation，PRP）及白内障手术，且玻璃体切除手术前曾接受抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）治疗；④全身情况尚可，无多脏器衰竭，手术后至少随访检查1次，且随访时间在3个月以上者。排除标准：①由其他疾病导致的玻璃体出血及视神经病变，如：视网膜色素变性、青光眼性视神经病变、视神经炎等；②患眼内眼手术史或者既往因玻璃体出血接受过治疗；③非联合手术组（仅做玻璃体切除手术）因各种原因未行二期白内障手术者；④外眼急性感染者；⑤不能控制的高血压（收缩压＞180 mmHg，舒张压＞110 mmHg）；⑥心脑血管意外病史，凝血功能异常或者长期服用抗凝药物，全身多脏器功能衰竭。本研究共收集符合纳入标准PDR患者76例（98眼），其中57眼行玻璃体切除术联合白内障手术（联合手术组），41眼行非联合白内障手术（非联合手术组）。本研究符合赫尔辛基宣言，所有患者均在手术前签署知情同意书。

1.2 手术方法 术眼注射2%利多卡因和0.75%布比卡因1:1混合液行球后阻滞麻醉后，常规眼部消毒、铺巾，开睑器撑开眼睑，做常规23G三通道。

联合手术组：先行白内障超声乳化吸除术，于11点位做透明角膜隧道主切口，2点位以15°穿刺刀做角膜侧切口，前房注入黏弹剂，行连续环形撕囊，水分离和分层，超声乳化吸除晶状体核；再行玻璃体切割手术，在广角观察系统辅助下探查眼底情况，根据患者玻璃体视网膜病变情况由主刀医师自行决定是否联合剥膜、眼内电凝止血、PRP、巩膜外冷凝、填充气体或硅油；最后I/A吸除皮质，同期囊袋内植入人工晶状体。玻璃体切除联合硅油填充的患者于初次手术后3～6个月视眼部情况行硅油取出手术。

非联合手术组：行玻璃体切割手术，在广角观察系统辅助下探查眼底情况，根据每个患者玻璃体视网膜病变情况由主刀医师自行决定是否联合剥膜、眼内电凝止血、PRP、巩膜外冷凝、填充气体或硅油。玻璃体切除未联合硅油填充的患者于术后1个月后视眼部情况行白内障超声乳化吸除并人工晶状体植入手术；玻璃体切除联合硅油填充的患者于初次手术后3～6个月视眼部情况行硅油取出联合二期白内障超声乳化吸除并囊袋内人工晶状体植入手术。

所有行硅油填充的患者手术后俯卧位1个月，行八氟丙烷（C3F8）填充的患者手术后俯卧位2周，消毒空气填充的患者手术后俯卧位1周，单纯气液交换者无体位要求。

1.3 术前及术后检查 手术前收集患者的人口统计学资料、糖尿病病程以及术眼眼部病程，手术中记录术眼的手术持续时间（非联合手术组总手术持续时间为一期玻璃体切除术与二期白内障手术时间的总和）、术中是否剥除内界膜等情况。所有患者在手术前以及随访复诊（随访时间为复诊距末次手术的时间）时均进行最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、90D前置镜下眼底检查等检查（视力检测结果转换为logMAR视力），将手术前后视力、术后并发症等眼部情况进行分析比较。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS22.0软件进行统计学分析。因2组计量资料均不服从正态分布，结果以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。采用Fisher精确检验对计数资料进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本资料 本研究共收集符合研究标准的PDR患者76例（98眼），年龄44～75岁，其中男33例（42眼），女43例（56眼）；随访时间最少3个月，最多35个月，其中联合手术组57眼，非联合手术组41眼。

患者手术前基本资料显示，2组患者年龄、性别、眼别、DR临床分期、术前BCVA等基线数据差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。手术中资料显示，联合手术组的总手术时间短于非联合手术组（Z= -2.150，P=0.032）。

2.2 两种手术方式术前术后视力的比较 在视力恢复上，手术后视力改善88眼（80.8%），视力不变3眼（3.1%），视力减退7眼（7.1%）。2组手术前后BCVA分布情况见表2。联合手术组有42眼（75.0%）的logMAR视力提高0.5及以上，非联合手术组仅21眼（55.3%），差异有统计学意义（P=0.038）。

表1 患者人口学特征和临床资料

表2 手术前后BCVA分布情况[眼（%）]

根据术前BCVA（logMAR）是否优于2.0，将患者分组比较后发现，当术前BCVA≤2.0（即术前视力优于指数）时，联合手术组较非联合手术组术后视力提高更多[0.6（0.3，0.9）vs.0.3（0.2，0.5）]，差异有统计学意义（Z=-1.991，P=0.047）。

2.3 手术时间分析 根据DR临床分期以及是否行联合手术对手术时间进行分析可以发现，对于DR临床分期为IV期和V期的患者而言，联合手术的总手术时间稍短于非联合手术，但差异无统计学意义（P＞0.05）。对于初次手术中未填充硅油的患者（51眼）而言，联合手术组的总手术时间较非联合手术短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 术后并发症情况 本研究的76例PDR患者（98眼）中行玻璃体切除并硅油填充术的常见术后并发症分别为高眼压（30.0%）、眼底再次出血（15.0%）、黄斑水肿（5.0%）；行玻璃体切除术而不联合硅油填充的常见术后并发症分别为黄斑水肿（12.8%）、眼底再次出血（12.8%）、高眼压（10.6%）。术后随访过程中，有17眼出现眼压升高（＞21 mmHg），其中联合手术组有9眼，非联合手术组有8眼。术后高眼压一般在使用降眼压药物后可降至正常范围，1例患者（1眼，非联合手术组）在取油后眼压降至正常；另有3例患者（3眼）因术后继发性青光眼行虹膜周边切除术（联合手术组2眼，非联合手术组1眼）；在出现眼底再次出血的患者中，联合手术组有2眼（3.5%，行和未行硅油填充各1眼）补充视网膜激光光凝、3眼（5.3%，均未行硅油填充）因玻璃体积血行玻璃体腔灌洗术，非联合手术组有5眼（12.2%，行和未行硅油填充分别为3眼和2眼）补充视网膜激光光凝、2眼（4.9%，均行硅油填充）因玻璃体积血行玻璃体腔灌洗术。

在短期随访中，联合手术组有1眼出现硅油进入结膜下，1眼的硅油无法取出，非联合手术组有1眼发展为新生血管性青光眼，1眼发生增生性玻璃体视网膜病变。整体而言，手术后短期内并发症的发生、出现并发症的种类与是否行联合手术无明显相关性，而主要与是否联合硅油填充相关。

3 讨论

对于合并严重玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离的PDR患者，玻璃体切割手术是主要治疗手段[8]。玻璃体手术可以清理积血，补充因积血遮挡未能完成的PRP，及时处理牵拉视网膜的增殖膜[9]。而在玻璃体手术中是否联合超声乳化摘除白内障一直是一个备受争议的话题。

表3 总手术持续时间比较[M（P25，P75），min]

玻璃体切除术联合和非联合白内障手术最早开展于1998年，由于术后具有较稳定的视力，在后段疾病合并白内障的患者中，联合手术得到了快速普及[4]。但是部分学者认为联合手术对于PDP并不合适，由于破坏了前后隔离屏障，增加术后炎症，VEGF更容易扩散进前房，进一步增加新生血管性青光眼的发生率，另外，联合手术的术后早期发生眼压升高、角膜水肿、黄斑渗出和前房渗出较二期手术更为常见[10]。

然而，DR玻璃体手术中保留晶状体，术后1年内白内障发生率达17.9%[11]，术后10年内并发性白内障的发生率高达75%[12]，大部分患者还需要二次白内障手术去除。而在没有玻璃体支持的情况下进行白内障手术，更容易出现后囊问题，增加了手术难度。因此，随着手术器械和技术的日新月异，逐渐有研究提出在条件允许下提倡联合手术。CANAN 等[4]报道，在非广角观察系统辅助下对85例PDR患者进行玻璃体手术，联合白内障手术和非联合手术同样安全、有效，而联合手术避免了二期白内障手术的术中术后风险。

广角观察系统的出现使得玻璃体手术变得更安全和高效，术者可以在更宽广的视野下处理周边病灶[6-7]，避免了传统角膜接触镜固定不良、暴露视野局限、术者及助手需要根据手术部位及目的不断旋转接触镜等缺陷，大大缩短了手术时间[13-14]。VIRATA等[15]报道传统角膜接触镜或非接触式广角观察系统下手术的PDR患者术后复发性玻璃体出血发生率差异无统计学意义，但在广角观察系统下手术的患者视网膜脱离发生率更低。因此，本研究回顾分析的PDR患者均在非接触式广角观察系统下进行玻璃体切除手术。

本研究结果显示，玻璃体切除术联合白内障超声乳化手术或非联合白内障超声乳化手术均能有效提高PDR患者视力。术后logMAR视力提高0.5及以上者，联合手术组有42眼（75.0%），而非联合手术组仅21眼（55.3%）；在术前视力优于指数时，联合手术组的手术后视力提高更多。这可能是因为联合手术减少了手术次数，减少二次手术时对眼内的扰动，以及取油时切开后囊膜减少囊膜混浊对视力的影响。在手术时间上，联合手术可以缩短IV期和V期患者总手术时间，尤其是玻璃体切除手术时不联合硅油填充的患者。

理论上，玻璃体切除手术时间的延长会导致更多的术后炎症和并发症，如黄斑水肿、高眼压或增生性玻璃体视网膜病变和医源性视网膜裂孔，但在本研究中，2组的术后并发症情况较为相似。PDR患者玻璃体切除术后高眼压的整体发生率为17.4%，联合手术和非联合手术的高眼压发生率分别为15.8%、 19.5%，在使用降眼压药物后基本可降至正常范围，这与文献报道的9.7%～29.5%[4，16]相似；其中，联合手术组2眼、非联合手术组1眼因术后继发性青光眼行虹膜周边切除术。另外，2组均有部分患者出现眼底再次出血，这可能与血糖控制不佳有关，部分患者通过调整血糖、使用止血药物、补充PRP等干预后好转；另有部分患者经保守治疗无效，或复诊不及时玻璃体积血严重而行玻璃体腔灌洗术。

本研究结果显示，联合手术并未增加术后新生血管性青光眼等并发症的风险，这和术前抗VEGF的应用、术后紧密随访及处理相关。本研究的所有患者在行玻璃体切除手术前均接受了抗VEGF治疗，患者抗VEGF的次数为（1.9±1.3）次，45/98眼（45.9%）于玻璃体切除术后再次接受了抗VEGF治疗，抗VEGF的使用大大减小了术中、术后的炎症反应及并发 症[17]。本研究的手术过程中，先进行PRP、剥膜等操作，最后再植入晶状体，使得手术视野向周边扩大，较以往需要顶压的情况有更清晰、更大范围的视野，可直视锯齿缘，更容易进行有效激光。

本研究中，联合手术组在做玻璃体切除联合白内障超声乳化吸除术时花费的手术时间约100 min，非联合手术组在不联合白内障手术的玻璃体切除手术时花费的手术时间约80 min，联合手术时间仅延长20 min，不足以导致更多的短期术后并发症。

本研究具有一定局限性。作为回顾性研究，患者没有随机分组，因此一些基线特征如硅油填充率等存在差异，但是本研究中无论初次手术是否填充硅油（未填充47眼，填充51眼），两者手术前、手术后的视力均无明显差异（Z=-0.109，P=0.913；Z= -0.103，P=0.918）。此外，纳入了所有随访3个月及以上的患者，部分患者的随访时间相对较短，无法评估最终的视力结果，但它足以评估手术后的短期疗效。

综上所述，在抗VEGF的大背景下，PDR患者在非接触式广角观察系统下行联合手术的短期疗效与非联合手术相似，并且在不增加术后并发症发生率的同时缩短手术时间。对于术前视力优于指数、术中确定无需填充硅油的患者建议在PDR玻璃体切除手术时联合白内障超声乳化吸出联合植入人工晶状体，以减少手术时间，获得更好的视力，降低患者再次手术的精神、经济负担。