慢性胰腺炎临床病程与MDT策略探讨

朱佳慧 邹文斌,2 胡良皞 廖专,2

1海军军医大学第一附属医院消化科，上海 200433；2上海市胰腺疾病研究所，上海 200433

【提要】 CP作为一种进行性的慢性疑难疾病，病程总体上有疼痛先发，而后依次出现内外分泌功能障碍及多种并发症的特点。由于其病程复杂多样，诊治策略目前争议颇多，涉及多学科协作治疗(MDT)。MDT指能够独立为某一特定患者提供诊治意见的不同专业专家，在特定时间(线上或线下)共同讨论患者诊治方向，是目前复杂性疾病的有效诊治模式。CP的MDT一般从生活方式干预和药物治疗开始，进而讨论内镜治疗、外科治疗或两者的联合治疗。本文拟对MDT在CP中的应用现状做一综述，结合长海医院CP诊治的MDT经验，以期提升CP病程管理质量。

随着医疗技术的不断发展，疾病的治疗理念也日渐更新。传统的三级诊疗模式难以满足患者对提升生活质量的需求，多学科诊治(multidisciplinary treatment，MDT)应运而生。MDT指能够独立为某一特定患者提供诊治意见的不同专业专家，在特定时间(线上或线下)共同讨论患者诊治方向[1]，它与传统会诊工作的不同之处在于MDT具有相对固定的多学科团队和特定的工作流程，以患者为中心制定个体化、规范化、连续性的综合治疗方案。目前MDT被广泛应用于重症患者和慢性病管理中[2]。CP作为一种慢性进行性疾病，具有临床病程复杂、并发症多、诊治模式多样及治疗成本高的特征。新版CP诊治指南(2018，广州)[3]提出CP的治疗是内科、外科、消化内镜、麻醉科和营养科等多学科综合治疗。笔者汇总MDT在CP诊治中的现状，为CP的MDT规范化提供参考。

一、CP的临床病程

CP是一种受遗传和环境双重因素影响的疾病，在西方国家和日本，CP主要与过量饮酒(49%～90%)[4]和吸烟(53%～75%)有关[5]。而在我国以特发性CP(idiopathic chronic pancreatitis，ICP)最为常见，大样本研究发现，ICP、酒精性CP(alcoholic chronic pancreatitis，ACP)中分别有57.1%和39.8%患者存在致病基因突变，且突变对病程产生显著影响[6]。

腹痛是CP病程中最常见的临床表现，有腹痛症状的患者占比80%～96%[7]。西方数据显示，32%患者出现反复发作的疼痛，与胰管结石、狭窄或复发性胰腺炎有关，53%患者出现持续性疼痛，与胰腺实质病变有关[8]。在我国一项长期大样本队列研究中，31.2%患者出现复发性急性胰腺炎，29.6%患者出现反复疼痛，仅7.7%的患者没有发生腹痛[4]。

CP可导致胰腺内外分泌功能障碍。外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency，PEI)症状通常出现在胰液分泌减少90%的情况下，表现为消化不良导致的脂肪泻、体重减轻和脂溶性维生素缺乏。PEI的发生与CP的类型有关。例如在西方国家中，ACP、特发性青年型CP以及特发性老年型CP患者，从确诊到脂肪泻出现间隔时间分别为16年、24年和18年(P=0.004)[9]。我国ACP和ICP的10年PEI累积发生率分别为22.8%和15.4%[4]。相对于非ACP的CP患者，ACP患者存在较高PEI发生率[10]。随着胰岛由于炎症和纤维化改变而逐渐被破坏，胰腺内分泌功能受损，表现为胰源性糖尿病(3c型糖尿病)，它一般晚于PEI的发生。Zhu等[11]荟萃分析了15项研究涉及8970例患者，发现CP确诊后新发糖尿病的发生率为30%。一项对2011例CP患者的长期队列研究发现，在CP发病后10、20和50年，糖尿病累积发生率分别为27.9%(95%CI，0.256～0.303%)、45.8%(95%CI，0.418～0.500)和90.0%(95%CI0.754～0.977)[12]。

此外，CP病程中还可伴发骨质疏松[12]、胰腺结石[13]、胆总管下端狭窄[14]、胰腺假性囊肿、胰源性门脉高压[15]、十二指肠狭窄、脾静脉狭窄等并发症，为其病程监控与护理提出了更高要求。CP还增加了罹患胰腺癌的风险，Kirkegard等[16]通过对13项研究的荟萃分析发现，确诊5年内CP患者发生胰腺癌的风险较一般人群增加近8倍。我国1.3%的CP患者在中位随访时间8.3年后发生胰腺癌，其中发病年龄和抽烟史是危险因素[17]。西方国家1.8%的CP患者在确诊后10年内发展成胰腺癌，4%的患者在确诊20年后发展成胰腺癌[18]，通过长期病程随访可一定程度上预防胰腺癌的发生[16]。

对于CP患者来说，长期规律性随访十分必要，目的在于调整治疗方案、干预并发症、进行危险因素分析等研究工作。CP患者应至少每年进行一次评估并进行多学科讨论[19]，对于糖耐量异常的CP患者，应每年进行两次空腹血糖和糖化血红蛋白检测来评估糖尿病发展情况[20]。当症状发生变化或出现新的症状时，应进行CT或MR检查以重新评估和治疗并发症。笔者所在海军军医大学第一附属医院(长海医院)通过对大样本CP患者长时间随访发现，我国CP患者最常见的3种并发症分别是糖尿病、假性囊肿和PEI[21]，不同并发症的危险因素见表1，CP的病程和并发症的发展与患者性别、生活习惯、外科手术史、糖尿病情况以及内镜、外科治疗情况等关系密切，涉及多个科室共同干预。

表1 慢性胰腺炎常见并发症及其危险因素

二、CP疾病MDT团队组成

1993年Ihse等[25]首次在慢性胰腺疼痛管理上提出MDT诊治模式，21世纪初Wagner[26]预见性地提出了MDT是慢性病最成功的干预方式，近年来世界范围内多个国家成立了CP研究小组，包括荷兰、美国、德国、瑞士和匈牙利。MDT组织形式多样，主要包括多学科会议(multidisciplinary meetings，MDMs)、多学科诊所(multidisciplinary clinics，MDCs)、电话会议和在线多学科专家小组[27]。对于线下的MDMs来说，团队包括主持、专家组和秘书。专家组可以分为核心成员和支持成员，核心成员包括消化科医师、内镜医师、外科医师、影像科医师和病理医师，其目标是早期发现CP、消除病因、治疗胰腺狭窄和结石等；支持成员包括营养学家、药剂师、检验科医师、疼痛专家、中医医师、内分泌医师、心理学家和社会工作者，其目标是定期随访患者、管理后遗症及并发症、行为督促(戒烟戒酒)。虽然支持成员不直接参与治疗决策，但对改善患者的生活质量起到至关重要的作用。秘书主要负责筛选出需要进行讨论的患者，并在讨论前将患者相关信息文件整理分发至参会人员，以及在讨论后将专家组意见汇总给床位医师。主持常由高级别专家组成员兼任或者医院指定，负责整个MDMs的管理。

CP的MDT团队工作内容分为会前工作、会议和会后工作3个阶段。会前工作主要是选择病例、收集相关信息(临床信息、影像学资料、检验资料和病理资料)，并将其整理发送给MDT相关成员预览，目的在于缩减会议时间、确保信息完整、控制参加人数和讨论的病例数。会议一般分为4个步骤，包括对临床信息和检查结果的总结，对临床结果的讨论，对诊断和管理的建议，以及对下一步工作的确定。会后由秘书或协调员记录讨论结果，并与床位医师沟通落实相关工作(图1)。

线上多学科专家小组以荷兰胰腺炎研究小组为代表，成立了一个全国性24 h线上急性坏死性胰腺炎患者的多学科专家组，包括4名放射科医师，4名胃肠病学专家和7名外科医师，94%的参与者肯定了多学科专家组的价值[28]。

三、CP的MDT诊治策略

1．CP的多学科诊断：目前对于所有疑似CP的患者均建议行MRCP[29-30]。但由于CP的发生可能早于影像学改变(如胰腺钙化、导管扩张和萎缩)，1/5的急性胰腺炎患者和1/3的复发性急性胰腺炎患者将发展为CP[31]，因此如何进行CP的早期诊断目前备受关注。另外前期资料的荟萃分析发现，在诊断CP时，合并内、外分泌功能不全患者分别占10%～33%和10%～13%[32]，18%～71%的患者合并有骨量减少的表现[12,33]，因此血糖、胰腺外分泌功能以及骨密度的检测不应忽视。

2．CP的多学科治疗：目前CP治疗一般从生活方式干预和药物治疗开始，进而是内镜或外科治疗，或两者的联合治疗。CP发病原因多样，病程在不同患者间存在一定差异，根据具体原因，治疗有不同侧重。治疗的主要目的是缓解腹痛，延缓胰腺内、外分泌功能减退，提高患者生活质量。

图1 慢性胰腺炎多学科会议开展流程图

腹痛的多学科治疗计划可包括药物治疗、内镜介入、外科手术、心理治疗和行为治疗等。长海医院根据胰腺炎病程中是否有急性胰腺炎发作将疼痛分为4型。(1)复发性急性胰腺炎：急性胰腺炎反复发作(>2次)；(2)反复发作性腹痛：多次腹痛发作但血淀粉酶无明显升高(<正常值上限3倍)；(3)复发性急性胰腺炎+反复发作性腹痛；(4)慢性胰源性腹痛：呈持续性(>8 h/d或每次发作持续2个月以上)或频繁发作性腹痛(>2次/周)。CP急性发作的腹痛治疗同急性胰腺炎的治疗；存在慢性腹痛症状的患者应进行止痛，一般使用乙酰氨基酚和非甾体抗炎药作为一线非阿片类镇痛药，根据疼痛的严重程度逐渐升级。单纯采用药物治疗的疼痛缓解率为33%～50%[34]。国外数据显示有61%的CP患者需要至少一次内镜介入治疗[35]，其目的在于解决胆胰管狭窄、胰液引流不畅的问题。40%～75%的CP患者最终选择外科手术治疗，术后疼痛缓解率为72%～86%[36]。我国内镜治疗更为普遍，内镜治疗的比例大于外科治疗的比例[37]。在一项对国际胰腺科医师的调查中，针对胰管扩张和结石，59%的医师选择内镜治疗，29%选择手术[38]。不同的选择意味着多学科讨论的必要性。目前公认的治疗方式是具有全局理念的药物-内镜-外科阶梯化治疗，但针对不同类型的CP的外科治疗时机目前存在争议，需要多学科专家进一步讨论得出[27]。长期的疼痛会给患者带来焦虑，而患者的心理状况又对疼痛的感受和治疗效果有所影响，与患者生活质量密切相关，因此经神经内科医师会诊后神经调节剂、抗焦虑药和抗抑郁药可以适当纳入CP患者心理治疗中[39]。行为治疗包括戒烟、戒酒和低脂饮食等。饮酒和吸烟都是导致疾病发展的因素，在两因素共同作用下其危险性呈现倍增效应，推动CP病程进展[35]。近年来随着全胰切除术后胰岛自体移植、针灸以及神经阻滞等新的CP疼痛干预方案的出现，CP患者有了更加多样的选择，也让更多学科的专家参与到CP的诊治研究中来。

针对PEI，目前普遍使用胰酶替代疗法以及营养治疗[40]。胰酶治疗具有剂量依赖效果，随餐服用，能够改善CP患者的营养状况。10%～15%的CP患者需要口服营养液，5%需要额外的肠内营养，1%需要肠外营养[41]。营养素的调整最好根据营养科医师建议，一般限制脂肪，适当增加碳水化合物比例。另外，在CP内镜或手术治疗前也应补充额外营养[42]。对于胰腺内分泌功能异常的治疗即3c型糖尿病的治疗，其管理与2型糖尿病相似[43]。对于有症状的假性囊肿首选内镜或外科引流，十二指肠梗阻和胆道狭窄的治疗首选内镜介入，脾静脉血栓的治疗可选择内镜介入或脾切除术，一般不建议使用抗凝药物[43]。

虽然目前尚无延迟或延缓疾病进展的疗法，但通过多学科模式对病程管理控制，能够延缓疾病进程，给患者带来更多希望。

四、长海医院CP疾病MDT经验

2005年长海医院消化科成立了CP临床研究团队，主要任务为建立CP电子数据库和样本库，定期开展随访工作。自成立以来，该团队在国内率先开展胰管结石体外震波碎石等多项新技术，首次建立适合我国人群的碎石标准化流程，在国际上率先提出碎石并发症分级分类标准，目前碎石例数超过8 000例；在国际上率先开展子母镜联合治疗胰腺结石等技术，现年均治疗CP患者超过2 000例，取石成功率>80%，腹痛缓解率>88%。

长海医院CP的MDT以消化内科为主导，联合影像科、病理科、检验科、胰腺外科、营养科和内分泌科等多学科。长海医院影像科是国内最早开展胰腺薄层CT和MRI的单位之一，能够准确并早期发现胰腺微小病变，为疾病分期和治疗方式选择提供重要依据，提出胰泌素-MRCP检查能够提示胰腺外分泌功能的观点，定期开展疑难病例讨论，沟通优化临床诊治策略[44]；病理科开展胰腺组织病理和穿刺细胞学，结合超声内镜优势，进行胰腺组织穿刺，有效鉴别肿块型CP和胰腺癌；检验科在国内早期开展检测IgG4，有效鉴别自身免疫性胰腺炎；与胰腺外科开展多学科门诊，对可疑肿瘤患者先进行内科穿刺，病理明确诊断后再考虑外科手术，避免良性疾病进行剖腹手术，也有效地提高了胰腺癌患者的手术切除率，对于多次内镜下治疗无效或伴有并发症(如胆道梗阻、胰腺假性囊肿、十二指肠梗阻、门脉高压伴出血)时尽早评估手术可能性，并积极治疗可有效缓解患者痛苦。长海医院成立了上海市胰腺疾病研究所，在该平台下开展胰腺疾病基础与转化研究，如系统阐明我国CP患者的主要致病基因突变谱，拟研制检测试剂盒用于CP临床筛查；检测CP患者肠道菌群，发现其多样性改变与PEI相关[45]；引入氢呼气试验、粪弹力蛋白酶检测试剂盒，解决国内无胰腺外分泌功能有效检测方法的短板。另外联合支持科室，如内分泌科医师出具具体的血糖个体化调节策略，风湿科医师通过检测骨密度，早期有效对患者骨质疏松进行管理，营养科医师调整患者肠道菌群，补充肠内营养等。

五、展望

目前国内MDT策略主要分为门诊和医疗中心两类，可由某一科室主导，也可是多个科室互补模式。上海市自2009年试点开展MDT，使疾病诊治更为及时、准确和全面，取得了良好的社会效益。2010年北京协和医院率先成立了我国第一支胰腺疾病MDT团队，在胰腺疾病诊治方面进行不断探索。长海医院消化科CP的MDT策略能够给国内其他单位提供较好的参照。由于我国与西方国家CP在发生发展上有所差异，因此不能全盘借鉴，而是需要探索出一种符合我国疾病特征的MDT模式，既要考虑病变的病因、位置及分布，也要考虑各单位自身的硬件条件及擅长、偏好。但目前在CP诊治过程中还存在救治理念不统一、相关学科介入时机不明确、并发症处理不完善、局限在中心大医院、随访工作不完善等问题。随着社区医院的发展，CP的病程监控和随访工作制度的完善，MDT有望成为CP病程的首选管理模式，具体获益还需国内其他中心的参与和大样本研究证实[43]。

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