《美国医院药师协会关于预防医院用药差错指南》编译

孙熙木，过其祥，刘依琳，韩嘉琪，赵志刚,2*

1.首都医科大学药学院，北京 100069；2.首都医科大学附属北京天坛医院药学部，北京 100070

药物治疗的目标是在用药的固有风险下，最大限度地减少或减轻用药差错，达到理想的治疗结果，提高患者的生活质量［1］。指南将用药差错定义为当药物在医疗专业人员、患者或消费者可控范围中，导致错误使用药品（包括处方药和非处方药）或造成患者伤害的可预防事件。许多用药差错对患者造成的不利影响通常较小甚至可以忽略或无法识别，然而部分用药差错会导致严重的发病率和死亡率［2］。因此，应谨慎对待用药差错（包括警戒报告），并建立降低风险的策略和系统，预防或减轻用药差错对患者造成的伤害。医疗机构可以建立以用药安全为目标的药品审核系统，以防止或减轻用药差错的发生。一般情况下，药品管理系统主要有如下步骤：规划、选择与采购、存储、患者入院、处方、转录、审查、准备、分配、给药、监督、患者出院、评估。表1 指出了用药各个步骤中的薄弱环节。

1 医疗卫生组织或机构

医疗组织或机构应该将用药安全问题放在首位，设计用药安全系统，其中需要药品安全负责人、用药安全原则、事件报告系统、跨学科的药品安全团队、持续改进评估错误和危害以及完善的设计。

1.1 用药安全原则

在用药安全原则中，鼓励报告相关用药风险，不设置惩罚，评估错误的过程保持透明。评估过程将系统缺陷或无意的人为错误排除，避免个人承担不合理的风险后果［4］。除此之外，用药安全原则也应该包括对第二受害者的支持。第二受害者系指参与到意外发生的患者不良事件、医疗事故或造成患者伤害的医疗服务提供者，因为提供相关医疗服务从而受到了事件创伤并成为受害者。

表1 给药环节中的用药差错类型及原因

1.2 风险评估

评估药品安全的过程将有助于医疗机构在其系统内识别药品安全风险，以便对其进行优先级排序和计划。前瞻性的风险评估工具，如美国安全用药实践研究所（Institute for Safe Medication Practices,ISMP）提供的评估，可通过差距分析以确定改进的机会。

1.3 降低风险

降低风险主要从避免错误的发生、增加错误的可见性以及降低错误的伤害三方面入手。医疗组织或机构应该前瞻性地设计和实施策略来减少部分用药差错，如对高危人群、高危程序、高危药品和易混淆的药品实施特殊管理。下面主要讨论两类需要关注的药品。

1.3.1 高危药品高危药品，也称高警示药品，是指若发生用药差错可能会对患者造成严重伤害甚至死亡的药品。面对这类药品，可以根据ISMP 高危药品清单，并结合医院的药品目录，制定一份有针对性的高危药品清单；使用时采用国际统一度量单位进行记录；对剂量、浓度和输液泵进行独立的双核对检查以及使用辅助标签警示等［5］。

1.3.2 混淆药品混淆药品，也称为“外观相似/名称相似”（Look-alike/Sound-alike,LASA）药品，可以从ISMP 列表中查阅。对于名称或剂型相似而易混淆的药品的处理方法包括：同时使用商品名和通用名；使用不同颜色或字体来区分；注明药品适应证；避免使用口头医嘱；医嘱传递过程中需要回读步骤进行确认，被传达者应拼写药品名称并说明预期用途；在药品的调配、制备和管理过程中使用条形码或射频技术（Radio Frequency Identification,RFID）；避免使用药品缩写名称。产品包装相似是外观相似药品混淆的主要原因，处理方法包括：使用不同外观、大小的容器储放，将药品存储在不同的区域，并在药品储存区域安置警示从而使药品外观相似度降低［6］。

1.4 多学科药事管理委员会

医疗机构应指定由药师、医师、护士和其他医务人员组成的多学科药事管理委员会，并与医院药学部和治疗委员会制定药品清单，包括药品替代标准以及超说明书的临床适应证；建立评估机制，对收集的数据可靠性和上报的用药错误进行评估。评估人员由具有代表性的药学人员、护师、医师、质量认证人员、培训人员、事故管理人员和法律顾问组成。

1.5 给药程序培训

所有负责调剂、给药的医务工作人员都应接受适当的系统培训。培训内容包括患者识别；熟悉药品处方、审查、准备、配药和监测系统；正确使用给药装置；基本剂量、给药速率计算；高警戒药品的管理；有效实施独立双重检查。教育和培训应记录存档，并定期或根据需要进行评估。

1.6 药品使用评估系统

医疗机构应建立一个有关药品质量改进和安全使用药品的评估系统，使医学、药学、护理学之间的协作一体化，并协调整个医院质量改进过程。为了避免用药差错，药品安全评估系统应把重心集中在监控高频产生用药差错的药品使用上，并在监控、核查和用药差错的报道等方面进行质量改进。

1.7 智能化管理

建议医疗机构采用药品计算机管理系统，自动检测药品使用剂量、适应证、不良反应、药品相互作用等方面信息。利用条形码技术鉴别患者、药品和护理者等。

1.8 预后管理

应在用药差错发生后及时识别系统漏洞并改进，以防止同一差错再次发生。对于突发事件，联合委员会要求医院在事件发生后45 个工作日内准备一份全面综合的系统分析和计划。

2 药学部和药房

2.1 药品的选择和采购

药学部负责药品的采购，包括影像诊断试剂等［7］。药品的选择和采购涉及到适当地筛选和储存。减少选择和采购过程中风险的最佳做法主要推荐以下5 种：（1）公式化评估和管理：利用处方系统指导临床医生在治疗时开出相对安全和适当的药品。处方系统还有助于使电子病历、药房信息系统和输液泵装置及药库内容标准化。《美国医院药剂师学会（American Society of Hospital Pharmacists,ASHP）关于药学治疗学委员会和处方系统的指导方针》对处方和药品评估文件提供了详细的指导。评估应包括相关文献检索，包括已发表的研究和病例报告、制造商信息、专业组织、认证机构、疾控中心和机构网站等。（2）标准浓度：浓度标准化有助于避免计算错误，减少浪费，简化库存，并促进预混静脉给药的使用。具体办法是当需要的浓度超过规定时，应使用一致性术语（如，双倍浓度、最大浓度等），并考虑附加标签以区分浓度。此外，应在药房核查系统中提供所需浓度，避免使用较少或非处方的浓度。（3）安全警戒监测：尽管药品已被添加到处方库中，但药品安全评估并没有结束。药学部应继续查询有关新的药品安全警告的文献，此外还应审查和分析该机构或医院的用药差错报告数据。（4）安全采购：机构或医院中所有药品的采购必须集中采购，包括其他相关治疗科室应用的药品（如影像诊断试剂），不要从不明来源引进药品。药师应积极参与所有药品设备购买和更换决策的评估中。（5）药品短缺管理：医院通过药学部来制定药品短缺的解决方案包括替代方案。当面临严重短缺时，药剂部应与受影响的临床医生和相关机构密切合作，在应急方面发挥主导作用。正如考虑使用一种新的药品一样，应检查替代产品是否存在药品安全问题。药品短缺方案必须考虑药品变化对一线医务工作人员、自动化配药系统和电子健康信息记录的影响［8］。此外，一旦药品短缺得到解决，就需要调整备药策略。

2.2 药品储存及管理

药房管理者和相关工作者应确保使用的药品的质量和完整性，包括有适当的生物利用度，适宜的包装和标签；无过期药品；维持药品需求平衡［9,10］。具体建议如下：在药房使用条形码或RFID 扫描，以确保正确配给药品；药品标签朝前放置；剂型不同或给药途径不同的药品放置不同的区域；分开经常混淆的药品；对可能存在潜在错误风险的药品使用区分和筛选警报，如LASA 药品、不应粉碎的药品和高危药品；适当时使用标签和警告；在整个用药过程中使用的所有数据库（例如电子健康信息记录、药房信息系统、输液泵、自动配药柜）都应使用相同的药品名称；尽量使用药品的通用名称，避免使用不明确的名称或易混淆的缩写；定期管理药房库存，检查包装、标签和储存条件，以防药品短缺并及时清理过期药品；浓电解质（如氯化钾、3%氯化钠）、口服阿片类药品浓缩液、浓缩胰岛素U-500、无菌溶液、浓缩肾上腺素及神经肌肉阻滞剂等药品不应存放在药房外；所有停止和不用的药品应立刻退反药房。

2.3 药品调配

尽量采用药品单剂量调配法进行调配；除紧急情况外，所有药品都要从药房调配，减少在护理部存放过多非急救药；保证有足够的药学人员负责药品调配，避免因疲劳产生调配错误；应在适宜、安静、光线充足的环境下进行药品调配，避免被打扰而出错。

2.4 其他

药学部需保持适当的药学服务时间，在医院中设置适当药学服务；药学部应联合医务人员保持继续教育，讨论用药错误发生的原因和预防措施；《ASHP 指南：医院药房最低标准》规定：（医院药房）应该有评估药品质量、改进药房服务以及用药系统的详尽方案。

3 药师

药师应为就医患者（包括住院患者和门诊患者）提供药物治疗相关信息，包括潜在的药品相互作用、药品不良反应、双重药物治疗；在患者入院时即询问并记录其用药史；了解患者的临床信息（包括药物治疗、过敏史、诊断、妊娠状态和检验结果等）；参与药品调整过程，需要向患者解释其在入院前服用的药品与住院期间为患者开具的药品之间的差异；解释医疗保险的范围。调配药品时，药师必须确保药品、标签、包装、数量、剂量和适应证准确无误。出院时，向患者提供出院后的药品清单、使用说明和注意事项，可通过出院带药教育来指导患者遵循其药物治疗方案和监测计划，以达到理想的治疗结果［11］。对于高风险或复杂用药方案的患者，应由门诊药师进行随访。这就需要药师具备专业知识和责任心来协同各临床学科以预防用药差错导致的患者伤害。

药师应参与到组织或医疗机构的多学科委员会中，并在评估和监测整个医院或医疗系统的用药过程发挥积极作用，检查和改进用药审核系统以确保用药过程的安全。可以列出安全审查的标准清单，并根据清单制定预防用药差错的策略。如果出现信息有限的新药，药师需要考虑潜在的药品安全问题。除新药外，已经过审核添加到处方集中的药品也应评估是否存在潜在的安全问题，如外加剂、复杂的给药过程、LASA 药品、剂量限制或疗程限制、风险评估和缓解策略计划、储存或废弃的具体要求、药品渗出管理以及应监测严重的不良反应。

在药物治疗期间发生的用药差错事件，药师应与外部机构［例如：产品制造商、设备和技术供应商、美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration,FDA）和ISMP 等］及时共享，以便进行大规模跟踪和趋势分析。

4 医生及其他开具处方者

4.1 处方及转录

开处方者应全面学习医学及相关知识，包括文献回顾、会诊、与临床药师磋商、参加专业继续教育、接受足够的药品处方录入方面的培训和指导。开具的药品处方必须完整，并符合医院的药品处方规定，应包含患者个人资料（姓名、年龄、体重、病历号），过敏史，药品通用名，商品名，剂型，给药途径，剂量，给药频率，治疗持续时间，适应证，注意事项和开处方者姓名。用于静脉注射的药品、浓度、给药速率和给药时间应明确规定。处方者在开完处方后，应审查所有处方的准确性和明确性。为确保处方明确应遵守以下准则：（1）避免使用未经批准的缩写。例如，使用“每日一次”而不是“q.d”（可能被误解为q.i.d.），使用“单位”而不是“u”（可能被误认为0，如10 u 误认为100）；（2）勿使用模糊笼统的说明，如“按指示服用”或“恢复术前用药”；（3）限制处分中的药品数量，就症状分级和按需用药的顺序提供明确的指导；（4）儿科处方应以单位/体重和个人总剂量两种方式开出［12］。例如，如果患者体重为10 kg，给予扑热息痛100 mg（10 mg/kg）；（5）用标准命名法开处方，使用药品的通用名或商品名。避免使用下列名称：地方性命名（如某医生的某药）、化学名（如6-巯基嘌呤代替巯基嘌呤）、缩略药品名称（如“AZT”代表齐多夫定、硫唑嘌呤或氨曲南），部分药品名称、首字母缩写、药厂或化学符号（除非是放射性同位素）；（6）在小数表达时使用前导0（例如0.5 mL），而不使用末尾0（例如5.0 mL），因为可能导致10 倍的过量用药。尽可能避免使用小数（例如，开出500 mg 而不是0.5 g，25 微克而不是0.025 mg）；（7）使用公制单位；（8）尽可能使用计算机医嘱录入系统。如果只能采用手写方式，那么要保证医嘱或处方（包括签名）清晰可辨；（9）口授或电话医嘱应仅在无法将医嘱录入计算机的情况下使用。开处方者应该缓慢、清楚、明确地叙述医嘱，避免使用缩写以防混淆。接收者必须向处方者复述处方，复述时说明药品名称和剂量；（10）避免使用停药处方。如若使用停药处方，则必须说明持续时间或明确的停药时间点（如暂停直到患者可以耐受口服给药）；（11）实施双重检查。

4.2 沟通

医疗工作者需要掌握有效的沟通方法，确保患者遵守治疗计划。基本的沟通技巧包括提出开放式问题，对患者意见做出反馈，并积极倾听。临床工作人员必须能够判定患者的健康素养和语言能力水平，并采取适当措施确保有效沟通。

4.3 了解用药差错风险

医生可以通过自愿报告法、直接观察法、图表审查法、信息技术法（例如：计算机警报、数据挖掘、条码辅助用药管理合规性、静脉输液泵数据）、药师的治疗干预等方法了解机构已存在的用药差错风险。

5 患者

患者有权了解医疗过程中的各个环节，当患者状态允许时，应鼓励患者了解他们的治疗方案，让患者在治疗中发挥积极作用［13］。患者入院时就应告知医务人员（例如医生、药师、护士）相关症状、过敏史、用药史及当前自我药疗的详细使用方法，在治疗前或治疗中提出对治疗的期望。患者需要熟悉正使用药品的名称、使用方法、可能出现的不良反应及相应应对措施，保留所有个人用药清单，包括处方药、非处方药（包括中药）、家庭治疗和医疗保健食品，记录不能服用的药品和原因。如果由于安全原因患者自行停止处方而导致治疗中断，则应告知开处方者治疗停止，并在适当情况下由开处方者重新开具处方。在治疗过程中发生的任何异常情况都要及时与医务人员联系。

6 结论

虽然用药差错难以避免，但医疗机构可以通过设立稳健的药品审核系统来减少或减轻危害，帮助医务工作者做出安全的用药选择。如果了解了用药审核系统可能发生的偏差和医护人员工作中可能出现的错误，就可以制定出相应降低风险的策略。药师需要有责任心并有足够的专业知识参与到药物治疗中，审查和改进现有的药品审核系统，以提供安全有效的药物治疗。