商保理赔在互联网下的发展

孙红妍

摘要：商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充，近年来发展迅速，但是投保人需要先垫付、再提交理赔申请，有时还需要烦琐的审核程序，使很多人对商业医疗保险望而却步。我国商业保险的发展道路既充满机遇又面临着挑战，该文阐述了在“互联网+”的时代背景下，商保理赔通过由线下到线上理赔支付的流程转变。患者无须复印病历材料，也无须投送资料到保险公司等待审核，可在线完成理赔申请、审核以及赔付，最快当天即可完成理赔流程。将传统商业健康保险的理赔流程极大程度简化，缩短理赔服务周期，提高数据准确率，降低理赔服务成本。

关键词：互联网+;商保理赔;快赔;直赔

中图分类号：TP3      文献标识码：A

文章编号：1009-3044（2020）25-0232-0

目前，我国在制度层面上已初步形成了以社会医疗保险为主，辅以各种形式的商业医疗保险（补充医疗保险），以及自费的多层次医疗支付体系。商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充，近年来发展迅速，国家也出台了多种政策鼓励商保的发展。

2013年9月，国务院办公厅在发布了《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号），其中明确提出进一步完善健康保险服务，大幅提高商业健康保险支出占卫生总费用的比重，形成较为完善的健康保险机制。

2014年相继发布了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号）以及《加快发展商业健康保险的若干意见》（国发〔2014〕50号），对商业健康保险发展做了一个新的定位，提出将商业健康保险建成医疗保障体系的重要支柱，在构筑民生健康保障网、完善多层次社会保障体系、推进健康服务业整体发展中发挥重要作用，商业保险要逐步成为个人和家庭商业保障计划的主要承担者、企业发起的养老健康保障计划的重要提供者、社会保险市场化运作的积极参与者，到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、經营诚信规范的现代商业健康保险服务业。商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。文件中更明确提出“努力提供优质服务。要精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，简化理赔手续，确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。”鼓励医疗机构与商业保险机构合作，实现医、保信息共享，健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的互联互通，为广大人民群众提供更加便捷的保险服务。

2016年《健康中国2030规划纲要》，在完善健康保障一篇中提出：“要积极发展商业健康保险，落实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，其赔付支出占卫生总费用比重显著提高。

1商业理赔需求分析

商业健康保险服务与医疗服务的共同发展，不仅需要保险公司逐渐扩大商业健康保险覆盖面，更需要完善商业保险机构和医疗卫生机构的合作机制和模式，以此推动和完善医疗保障服务体系，并使商业健康保险真正融入医疗服务业务环节中。

基于对商保服务与医疗服务的业务分析，目前商保电子化理赔服务的对于医院来说，需求主要体现在：

1.1 业务需求

1）需配置相关人员配合保险公司完成复核工作，人员成本高、效率低;

2）越来越多的新医疗支付方式引入，对账工作压力剧增;

3）各种第三方服务入口建设，医院信息系统对接成本、改造成本、安全风险加大。

1.2 管理需求

1）当前的院内医疗支付环境，如何统筹规划支付体系？

2）如何提供更便捷的医疗服务？

3）为了应对越来越多的新增服务，如何减轻工作人员压力？

4）为了应对越来越多的第三方服务机构，如何降低对接风险进行统一管控？

对于患者来说，需求主要体现在：

1）线下理赔方式，提交材料繁多、手续烦琐，时间成本高;

2）垫资付费，理赔等待时间长，钱款到账慢;

3）就诊支付渠道有限，对便捷医疗支付方式需求增强。

2业务模式

在“互联网+”的带动下，市面上主要有两种线上理赔模式：

1）商保快赔服务：将医疗就诊理赔数据传递商保公司，商保公司审核后，进行快速结算赔付患者，实现患者一键快速理赔的服务。

具体场景是：患者在手机App上申请极速赔，一键申请，商业医保理赔服务平台将帮助患者完成就诊数据从医院端到保险端的调阅和实时传输，保险公司将直接打款给患者，实现极速赔服务;

2）商保直赔服务：打通保险公司和医院间的信息壁垒，医疗费结算时商保实时理算，患者无需支付商保部分，由保险公司直接与医院结算，实现商保结算和医保结算同样效果。

具体场景是：患者在医疗费结算时告知医院承保商家，医院发起商保结算，商保理赔服务平台调用商保数据和医院医疗理赔数据进行系统理算，并将结果反馈保险公司和医院，医院端即可实时获知医保、商保、自费承担部分，患者仅需支付自费部分。

以前，参加了商业保险的患者出院后，医院通常需要1～2周时间整理归档患者的病案资料，然后患者需要回到医院复印相关资料，再投送到保险公司申请理赔。而保险公司又需要将患者纸质数据转化成电子数据进行审核才能完成理赔。这种传统理赔模式一般需要耗时10～30天才能完成。通过由线下到线上理赔支付的流程转变，患者无须复印病历材料，也无须投送资料到保险公司等待审核，可在线完成理赔申请、审核以及赔付，最快当天即可完成理赔流程。将传统商业健康保险的理赔流程极大程度简化，缩短理赔服务周期，提高数据准确率，降低理赔服务成本。

3线上商保理赔的实现与趋势

从国家政策和行业发展的角度来看，医院商保患者的群体不断壮大，赔款和给付支出逐年提升，占卫生总费用比重稳步提高，国家不断鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设;而另一方面，患者商保理赔也普遍面临着手续烦琐、周期长、体验差的问题。在此背景下，医院通过搭建商保服务云平台，在响应政策的同时，为患者节约时间、缓解现金压力，从而提升患者的理赔、就医体验，整体提升医院的服务水平。

从医院运行角度来看，由于患者报销不再需要收集各类纸质清单，也无须反复来院获取理赔材料，在很大程度上能够减轻医院窗口的工作量和工作压力，减轻窗口人员负担，提高医院的运行效率，帮助推动全院的无纸化进程。

商保的用户普遍来说具有一定经济基础。因此，对于医院来说，推出商保直连功能能够吸引具有较高支付能力的商保用户，优化医院的患者结构。目前医院间的竞争十分激烈，同级别医院平均诊疗水平相差无几。通过推出商保直连功能，能够显著提高患者满意度，增加医院核心竞争力，进而提升医院的社会影响力，吸引更多患者。

4未来展望

健康险市场发展越快速，保险公司面临的市场竞争就越激烈。在新型市场竞争环境下，理赔已从业务链条后端走向了前端，成为保险公司业务链条中的重要环节，是提高用户服务满意度和口碑的最重要窗口，直接影响到了品牌及保险产品销售。新面对公立医院准入难、数据壁垒高等困难，保险公司需要依托专业的第三方服务平台对接医院，直连医疗数据，快速升级医疗场景内的理赔方式，破解理赔时间长、理赔过程不透明、理赔手续繁杂等痛点，借助基于数字化的简单便捷的直接赔付系统，来赢得市场先机。

未来，随着大数据的应用，大数据风控被认为是有望胜出的分支，预计大数据风控在商保理赔场景有广泛应用，包括客户画像、审批、实时预警、欺诈识别、监管合规监测与报告等领域。

参考文献：

[1] 中国保险行业协会.中国商业健康保险问题研究及政策建议课题报告[Z].http：// .xw.sinoins.com/2018-07/29/content_2675 59.htm.

[2] 马云.商业健康保险理赔案例研究[M].北京：中国金融出版社，2006.

【通联编辑：张薇】