口腔微生物学临床见习的微生态宏观化教学

林小洁 黄玉晓 陶人川 覃迪生 陈桂英

[摘 要] 口腔微生物學是一门研究口腔微生物及其生物学特性的学科，也是连接医学基础和口腔临床的桥梁课程。开展口腔微生物学临床见习，以微生态为主线，将微观的口腔微生物形态进行宏观转化，让学生更好地理解临床上的口腔微生物与口腔感染性疾病的相关关系。

[关键词] 口腔微生物学;临床见习;微生态;无菌技术;牙菌斑

[中图分类号] G642.0    [文献标识码] A    [文章编号] 1674-9324（2020）41-0140-02    [收稿日期] 2020-03-31

一、口腔微生物学的特点

口腔微生物学是医学微生物学的重要分支学科，是以预防和治疗口腔感染性疾病为目的，研究口腔内微生物及其生物学特性的一门学科，也是连接医学基础和口腔临床的桥梁课程。教研组于2011年开设该课程，主要讲授口腔常见微生物与各种口腔感染性疾病之间的相关关系及致病机制等内容。同时，以微生态为主线，进行临床主题见习，让学生提前接触临床典型病例，更为直观地理解临床上的口腔微生物与口腔疾病的关系。

二、临床见习教学的意义

口腔微生物学主要围绕各类口腔感染性疾病中的相关微生物的生物学特点及作用机制进行授课。理论课相对枯燥，学生的学习兴趣难以提高。其次，由于学生尚未进入专业课程学习，对临床疾病的发病机制理解较为困难。

三、如何进行微生态宏观化教学

（一）“无菌技术”的理念

“无菌技术”是指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。口腔临床治疗大多数为侵入性治疗，许多口腔疾病在治疗过程中难免会出血，而经血液传播的疾病可以通过被唾液、血液污染的牙科器械传播而交叉感染。此外，口腔治疗中由于使用汽水枪、高速涡轮机钻可能产生大量传染性气溶胶，对环境空气和物品污染也比较严重[1]。口腔医学教育是培养口腔临床医生的主要方式;因此，无论实验操作还是临床医疗操作，师生均时刻树立“强化无菌观念、培养合格口腔人才”的责任意识，将“无菌”观念培养贯穿于整个口腔医学教学[2]。

首先是诊室的布局与分区、无菌器械与药品的摆放以及如何正确使用等。口腔门诊诊疗操作多为侵入性治疗，器械繁杂，医、护、患三者几乎是零距离接触，所以加强口腔门诊医护人员的职业防护尤为重要[3]。在众多口腔治疗操作时，帽子、口罩、护目镜、面罩、手套、口腔医师工作服以及标准的六步洗手法等个人防护措施能提供有效的保护[4]。通过常规口腔检查的临床操作，向学生演示“无菌操作”的顺序与细节。同时，穿插分析医护人员在医疗操作中发生职业暴露的可能的原因、风险、处理方案、上报流程等。据统计，我院在2018年4月至2019年4月发生职业暴露73例，主要集中在年轻医生/年轻护士。其中，实习医生/实习护士发生职业暴露21例，占28.77%。而作为口腔本科实习医生集中培训基地的口腔综合科在当年发生职业暴露18例，其中实习医生15例，占全院20.55%。因此，严格的“无菌理念”及规范的医疗操作在实习医护人员培训中尤为重要。

（二）以微生态为主线，宏观理解其在口腔感染性疾病中的作用及意义

口腔细菌密度高、数量大，唾液中的细菌超过108/ml，但正常菌群是相对的、动态的、可变的和有条件的，与宿主和平共处，二者成为人体最复杂的口腔微生态系统。但在某些条件下，菌群失调，可导致口腔疾病的发生。因此，我们在教学中除了强调微生物的作用机制外，还应该从口腔微生态的平衡和失衡的角度来辩证地分析细菌的致病性和致病条件。微生态理论是整个医学微生物学极其重要的理论基础[5，6]。细菌更多的牙菌斑生物膜，简称牙菌斑，指一种细菌性生物膜，是口腔感染性疾病的始动因子，是龋病、牙周病的主要致病因素[7，8]。那么，牙菌斑到底如何与口腔感染性疾病密切相关呢？接下来，我们将按照口腔感染性疾病的种类进行临床见习。

首先，简述常见龋病与牙髓根尖周疾病相关微生物的生物学特点及临床诊治等。例如，去腐，利用高速涡轮机或慢速手机，磨除有细菌感染的细菌坏死层等，防止龋病进一步发展;牙髓炎或根尖周炎，致病细菌及毒力因子不仅分布于髓腔内，部分甚至进入牙本质小管或根尖周组织中。对此，临床上通过根管治疗中涉及到的各种物理与化学的方法来杀菌抑菌等[9]。

其次，复习与牙周疾病关系较为密切的口腔微生物基础知识。其中非附着性龈下菌斑更被认为是牙周病的“进展前哨”，毒力强，和牙槽骨的快速破坏密切相关。因此，控制菌斑以及如何控制，是治疗牙周疾病的关键。临床上可以通过菌斑染色方法，指导患者有效刷牙，选择合适的清洁工具如牙线、冲牙器等辅助工具清除菌斑。控制菌斑要及时，如菌斑已钙化成牙石组织，只能通过临床洁刮治等机械性方式去除牙石，必要时甚至可以选择全身或局部使用抗生素药物辅助控制牙周炎症[10]。

接着介绍口腔黏膜感染性疾病，如疱疹性口炎、念珠菌性口炎等疾病均与口腔微生物感染密切相关。例如，念珠菌性口炎主要的致病菌是白色假丝酵母菌，其在人体内是正常菌群，但在某些条件下可致病[11]。见习教学中，引入该病菌生物学特点，进一步解释其致病性及临床上如何对该疾病诊治。

最后，口腔颌面部感染性疾病临床见习。细菌是导致颌面部感染的主要病原微生物，其中牙源性感染的病原菌多为内源性感染菌，即与口腔长驻菌有关，多为条件致病菌[8]。

四、见习教学的评价体系

学习见习的成绩的评价主要包括考勤、提问及见习小结等形式来进行。针对见习课程，教师备课时精心设问导课，让学生带着疑惑进入临床见习;微生物无处不在，但绝大部分可防可控，组织学生讨论，师生双向互动;课后通过阅读文献、查找资料等方式思考及解决临床问题。开阔学生的视野，教师们学有专长，将科研成果和临床经验融入教学，与时俱进，更新知识。

参考文献

[1]苏俊改.医院口腔科医院感染管理问题及对策[J].中华医院感染学杂志，2005，15（2）：225.

[2]代文杰，张启龙.无菌术的正确运用[J].中国实用外科杂志，2008，28（1）：38-40.

[3]朱明惠，吉祖琴.规范口腔门诊消毒管理与职业防护[J].中国消毒学杂志，2010，27（2）：207-208.

[4]贺维，严艳，刘东艳，等.口腔门诊医院感染的特点与医护人员的职业防护[J].中华医院感染学杂志，2012，22（14）：3126-3127.

[5]盛红华，刘洋.将微生态学理论贯穿于口腔微生物的教学中[J].中国微生态学杂志，2000，12（3）：177-179.

[6]李德懿.《口腔生物学》学科建设现状及教育改革对策[J].临床口腔医学杂志，2005，21（10）：631-632.

[7]周学东.实用口腔微生物学与技术[M].北京：人民卫生出版社，2009：204-207.

[8]边专.口腔生物学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2012：33-36.

[9]樊明文.牙体牙髓病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2012：267-270.

[10]孟焕新.牙周病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2012：260-265.

[11]陈谦明.口腔黏膜病学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2000：34-35.