左侧锁骨下动脉狭窄球囊成型术致主动脉夹层1 例

刘世民，曹文锋，胡 凡，文 安，吴凌峰，周勇良

临床资料

患者男，53 岁。因头晕半年余，加重2 个月入院。患者近半年在活动后易出现头晕，休息数分钟至数十分钟自行缓解，无视物旋转、无肢体乏力、无意识模糊等不适，未于重视，近2 个月上述症状发作较前频繁，偶伴有行走不稳，为诊治入住江西省人民医院神经内科。 发现高血压病4 年，最高190/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），目前口服拜新同降压，平素未监测血压。 入院查体：BP：左上肢血压 125/65 mmHg；右上肢血压150/80 mmHg；神志清楚，口齿清晰，神经系统查体阴性。 入院后追问病史，患者近半年常感左上肢酸胀及麻木。 入院后完善相关检查：血常规、肝肾功能、风湿免疫系列等均正常；头颅MRI 示：脑内少量腔隙性梗死；头颈CTA 示：左侧锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）起始部重度狭窄；2019 年6 月5 日在局麻下行脑血管造影术示：LSA 起始段重度狭窄，最狭窄处2.8 mm，远端血管正常管径10 mm，依据 VAST 狭窄公式计算，狭窄程度 72%（图 1①）。 6 月 19 日在局麻下行LSA 支架成形术。 手术过程：使用OTW 系统，将0.035 英寸超硬导丝放置在肱动脉远端，使用6.0 mm×40 mm球囊（Abbott Armada）进行预扩张，使用压力泵缓慢增压至10 atm（命名压为 6 atm），预扩张 2 次（图 1②），再使用 8.0 mm×40 mm 球囊（Abbott Armada）进行第 2 次预扩张，在球囊增压至10 atm（命名压为6 atm），患者突然出现胸痛，立即释放压力并手推造影，考虑主动脉夹层（图1③），随即停止手术，完善胸腹部CTA 证实为Stanford B 型主动脉夹层（Iatrogenic aortic dissection，AD），破口位于主动脉弓与 LSA 远端交界处（图 2）。经血管外科会诊，转至该科给予内科保守治疗 （安静卧床、降压、减慢心率等），6 月27 日在局麻下行主动脉弓造影，提示破口未愈合，假腔血流量大（图3①），并决定行主动脉覆膜支架+LSA 覆膜支架腔内隔绝术，术后破口隔绝良好（图3②、③）。

图1 术前左锁骨下动脉DSA

图2 CTA 图像

图3 破口隔绝后图像

讨论

主动脉夹层的致疾、致死率极高，其中医源性主动脉夹层占所有主动脉夹层的5%左右［1］。 随着近年冠状动脉旁路移植术、冠脉介入手术、弓上动脉狭窄血管成形术等手术量逐年增加，有创操作（如中心静脉置管）也有造成主动脉夹层的报道，故医源性主动脉夹层越来越常见［2-3］。 因而亟需提高对其的认识，尽可能避免医源性主动脉夹层发生，在主动脉夹层发生后，及时发现及妥善处理，尤为重要。

该患者在LSA 起始部狭窄8.0 mm×40.0 mm 球囊扩张至10 atm 时，患者突然出现胸痛，随后造影及胸主动脉CTA证实为Stanford B 型主动脉夹层，破口位于主动脉弓与LSA远端交界处。 对于弓上动脉狭窄血管成型手术，如在术中出现胸痛，需考虑主动脉夹层可能。结合该患者手术过程，分析可能的原因为：①使用的扩张球囊偏大，本例按照远端血管80%大小选择球囊，该患者出现主动脉夹层，故认为对于弓上血管狭窄行球囊扩张时，特别是球囊需部分进入主动脉弓内时，选择的预扩张球囊宜偏小，如果预扩张允许可选择狭窄远端血管的70%，甚至60%；②球囊扩张时压力超过命名压，本例使用的球囊命名压为6 atm，术中增压至10 atm 时患者出现胸痛，故对弓上血管球囊扩张时，扩张的球囊压力不要超过命名压，避免球囊超过命名压后顺应性减低造成过度牵拉主动脉弓而造成主动脉夹层。

对于自发性Stanford A 型主动脉夹层推荐行主动脉夹层吻合、主动脉置换术或者杂交手术等。 对于自发性非复杂性Stanford B 型主动脉夹层的患者，可选择最佳药物治疗（best medical treatment，BMT）［3］，如为复杂 Stanford B 型主动脉夹层的患者［4］可行胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEAR）［4-5］。但对于医源性主动脉夹层的处理，目前无标准的处理流程。 Sailer 等［6］报道 1 例行 LSA 闭塞逆行开通术的患者，使用0.035 英寸亲水导丝配合造影导管从肱动脉逆行至LSA 闭塞的远端，在尝试通过狭窄处时导丝进入了假腔，造成了Stanford A 型主动脉夹层，但该患者无胸闷、胸痛等表现，也无肢体乏力、头晕等颅内血管受累表现，术者选择了 BMT，患者在主动脉夹层后 3 d、2 个月和半年随访时，主动脉夹层破口未扩大及自然愈合，患者得到痊愈。 我国学者田锦林等［7］，同样报道了 1 例行 LSA 闭塞顺行开通术时，在使用5 F 单弯导管及泥鳅导丝尝试通过闭塞段时患者出现胸背部疼痛，随后的胸主CTA 证实为Stanford B 型主动脉夹层，该患者也选择BMT，2 周后复查CTA 显示假腔内血栓形成，破口愈合。 这2 例个案提示对于医源性AD，无论Stanford A 型或者B 型，如主动脉夹层未影响重要脏器的血供，可考虑给予BMT，并定期复查胸腹CTA，破口能自然愈合，患者就避免更多的医疗补救措施。Millan［8］等报道了1 例LSA 狭窄行支架成形术的患者，植入2 枚支架，并对支架进行了球囊后扩张，术后数小时患者出现剧烈腹痛及便血，胸腹CTA 证实为Stanford B 型主动脉夹层，并且假腔阻断了肠系膜上动脉血流，患者随后进行了肠系膜上动脉支架置入及TEAR，分析，主动脉夹层的形成与LSA 支架突入主动脉弓内，在球囊后扩张时损伤了主动脉弓内膜，形成主动脉夹层，故如重要脏器血流受累，无论医源性主动脉夹层的分型，都需积极手术治疗。 本例患者，在主动脉夹层发生后，先选择BMT，8 d 后行主动脉弓造影，患者破口未愈合，且假腔内血流量大，最终选择了TEAR。

经过该例患者的诊治及复习相关文献，得出的经验：①主动脉弓上血管起始处狭窄在行血管成形术时，在球囊预扩张满意的情况下，尽量选择偏小球囊（＜狭窄血管远端80%）；②在进行狭窄处球囊扩张时，球囊不要进入主动脉弓内，如不能避免进入主动脉弓内，扩张及回抽时速度需慢，并且不要超过球囊命名压；③LSA 等主动脉弓上血管支架植入时，如支架突入了主动脉弓，应避免球囊后扩张；④出现医源性主动脉夹层后，如无重要脏器缺血表现，可考虑先给予BMT2 周左右［7］，并定期复查 CTA。