出入液平衡干预对急性重症腹膜炎患者感染指标的影响

李艳宏，宋晓丹

辽宁省盘锦市中心医院：1.普外科；2.脑外科，辽宁盘锦 124010

急性重症腹膜炎是普外科常见急重症，主要继发于腹腔脏器感染、穿孔、梗阻等，发病后由于个体免疫功能、感染程度及治疗情况不同，可形成局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎，但大部分患者需要手术处理原发病。为了迅速纠正体内循环血量不足，维持血流动力学稳定，避免因血液灌注不足而导致的多脏器衰竭风险，围术期大量、快速补液是必不可少的治疗措施，因此术后早期液体正平衡(入量大于出量)极为常见。近年来大量研究证实，液体正平衡维持时间与患者预后密切相关，维持时间越长，全身炎性反应越重，感染性并发症发生风险越高，患者预后越差[1-2]。一些学者还提出了术后体液管理、减少液体正平衡、促进负平衡尽早出现等说法，但具体方案和结论尚未统一。笔者所在科室借鉴了国内外相关术后液体平衡的管理方法，形成一套合理化治疗方案，在急性重症腹膜炎处理方面取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象来源于2017年5月至2019年5月于本院普外科行手术治疗的急性重症腹膜炎患者。纳入标准：(1)符合2015年中华医学会消化病学分会关于急性重症腹膜炎的诊断标准[3]；(2)年龄18～80岁；(3)急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)>8分；(4)由腹腔内感染、囊肿等疾病所致急性重症腹膜炎；(5)处理原发疾病的手术过程顺利；(6)治疗期间需监测中心静脉压(CVP)；(7)家属签署知情同意书。排除标准：(1)观察期间死亡患者；(2)原发性腹膜炎(非恶性肿瘤所致)患者；(3)伴随除腹腔外其他部位不可控制的感染患者；(4)重要器官功能不全者；(5)既往有恶性肿瘤史者。共纳入250例患者，按照随机数字表法分为研究组和对照组。研究组124例，其中男66例，女58例；年龄32～68岁，平均(46.7±6.9)岁；APACHEⅡ评分9～26分，平均(13.6±1.7)分；原发疾病：坏疽性阑尾炎(阑尾切除术)32例，消化道溃疡穿孔(不包括结肠穿孔，手术方式为胃大部切除或修补术)18例，胆源性胰腺炎(胆总管切开减压术、T管引流术、坏死组织清除术)30例，急性坏疽性胆囊炎(胆囊切除术)38例，肠梗阻(肠切除及吻合术)6例。对照组126例，其中男70例，女56例；年龄35～70岁，平均(45.3±6.2)岁；APACHEⅡ评分9～25分，平均(13.3±1.5)分；原发疾病：坏疽性阑尾炎(阑尾切除术)30例，消化道溃疡穿孔(不包括结肠穿孔，手术方式为胃大部切除或修补术)20例，胆源性胰腺炎(胆总管切开减压术、T管引流术、坏死组织清除术)33例，急性坏疽性胆囊炎(胆囊切除术)38例，肠梗阻(肠切除及吻合术)5例。两组性别、年龄、原发疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意。

1.2方法 所有患者均于术前及手术当天行常规补液治疗以保证各器官的血液灌注，术后即刻按以下方法计算补液量[4]：(1)术中非显性失水按150～300 mL/h乘以手术时间计算；(2)术后非显性失水按400 mL/m2计算；(3)发热患者体温每升高1 ℃，补液量增加13 mL/kg。术后第1天补液量为(1)+(2)+(3)，术后第2天开始补液量为(2)+(3)。尿量维持在50～100 mL/h为有效补液。

对照组除常规药物输入外，不足的液体由生理盐水补充，匀速静脉滴注，高龄或合并心肺疾病者用输液泵调控输液速度，根据患者实际情况决定是否使用利尿剂干预。观察组采取出入液平衡干预，出液管理：2.0 mg布美他尼注射液(规格：0.5 mg/2 mL)加生理盐水稀释至48 mL，2 mL/h静脉泵入，并根据CVP水平调节泵控速度，促使CVP控制在2.4 cm H2O以上，若CVP为>15～20 cm H2O则限制输液量。血钾>5.5 mol/L的患者采用40 mg呋塞米代替。入液管理：生理盐水280 mL静脉滴注，12小时/次；干预时间：出现液体负平衡后，停用利尿剂，若仍维持在负平衡状态，则停止干预；若重新回到正平衡状态，继续干预直至负平衡状态自然出现。液体管理过程中密切监测血压、心率、CVP等指标变化。

1.3观察指标 (1)感染指标：于干预前和干预后7 d采用干化学层析法和放射免疫法检测外周血C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-6水平，仪器和试剂盒由韩国Boditech Med Inc公司提供，操作按说明书执行。(2)血流动力学指标：分别于术后1、2、3、5、7 d采集监护仪上的监护数据，包括CVP及心率。每8小时记录1次，取每日最高及最低2个数据的差值进行研究。(3)液体负平衡出现时间：严密监测患者每日出入液量，记录术后出量>入量出现时间。(4)病情严重程度：分别于术后1、2、3、5、7 d采用APACHEⅡ评分评估患者病情严重程度。(5)并发症：统计术后切口感染、腹腔感染、盆腔感染等并发症发生率。

2 结 果

2.1两组患者干预前后感染指标水平比较 干预前，两组患者外周血CRP、TNF-α和IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)，干预后7 d，研究组CRP、TNF-α和IL-6水平明显低于干预前和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组患者术后1、2、3、5、7 d CVP、心率波动情况比较 术后1、2、3、5、7 d，研究组患者CVP、心率日波动值与对照组相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3两组患者液体负平衡出现时间及病情严重程度比较 研究组与对照组液体负平衡出现时间[(3.8±0.9)dvs.(4.9±1.0)d]比较，差异有统计学意义(t=3.891，P<0.05)。两组患者术后1、2、3、7 d时的APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后5 d，研究组患者APACHEⅡ评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者干预前后感染指标水平比较

表2 两组患者术后1、2、3、5、7 d CVP、心率波动情况比较

表3 两组患者术后1、2、3、5、7 d APACHEⅡ评分比较分)

2.4两组患者术后并发症发生率比较 研究组患者术后切口感染、腹腔感染、盆腔感染、器官功能不全发生率低于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

腹膜炎对机体所造成的损伤主要集中在两个阶段：术前的低血容量阶段和术后的炎性反应阶段[5]。术前，患者有效循环血量不足，血流动力学不稳定，导致器官灌注减少，发生多脏器衰竭的风险较高，因此补液是这一阶段最重要的治疗措施。但不合理的补液方案不仅达不到有效补充循环血量的作用，还会导致大量液体在“第三间隙”积聚，使肾血流量减少，入量大于出量，即液体正平衡，严重者还会出现高血容量综合征及肺水肿，进一步加重多器官功能障碍综合征。

“第三间隙”和液体正平衡是近年来的研究热点，人们发现全身及局部炎性反应造成的毛细血管通透性增加(即炎性反应阶段)是液体向“第三间隙”转移、正平衡出现的主要原因，而全身及局部炎性反应减轻，微循环障碍解除，积聚的液体则可以被缓慢地重吸收进入血液循环，正平衡逐渐消失，继而出现负平衡[6]。邵永胜等[7]的研究显示，腹膜炎患者术后APACHEⅡ评分与正平衡持续时间呈正相关，同理，术后负平衡出现时间越晚，患者病情越重。可见，在确保血流动力学稳定的前提下，促进负平衡尽早出现的合理补液方案对急性重症腹膜炎的治疗至关重要。输入高渗盐溶液是液体复苏治疗的重要方法之一，具有比等渗液更好改善循环血量的作用，尤其在急性肾衰竭、呼吸衰竭等治疗方面体现出显著的优越性[8]。

本研究中，笔者利用生理盐水进行入量干预，主要目的是在确保血流动力学稳定的前提下减少入量，同时在有效循环血量充足的前提下选择中强效利尿剂提高出量，及时排出体内多余水分，减轻循环系统负担，促进负平衡[9-10]。在干预过程中，研究组患者CVP与心率日波动值与对照组相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，表明研究组的干预措施并不会对患者血流动力学指标的稳定性产生影响。研究组炎症指标CRP、TNF-α和IL-6水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。CRP、TNF-α和IL-6是肠源性细菌移位和全身炎症反应综合征发生、发展过程中起主要级联和放大作用的炎症介质，入量干预过程中生理盐水具有对全身及局部炎性反应的阻断作用。术后，研究组患者液体负平衡出现时间为(3.8±0.9)d，对照组为(4.9±1.0)d，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组患者APACHEⅡ评分在术后第5天出现明显改善，较对照组提前，说明出入液平衡干预可促进液体负平衡提前出现，并减轻术后病情严重程度。在并发症方面，研究组患者术后切口感染、腹腔感染、盆腔感染、器官功能不全发生率低于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)，一方面可能与样本量少有关，另一方面笔者发现研究组相关并发症较轻，而对照组普遍偏重，说明出入液平衡干预可能对降低术后并发症的严重程度有一定作用。

综上所述，对急性重症腹膜炎患者进行出入液平衡干预可有效改善全身炎性反应状态，促进液体负平衡提前出现，并且不会对血流动力学指标造成影响，值得积极推广。