终末期肾病患者血液透析间期记忆功能受损的相关危险因素分析 *

李 楠，孙巨军，刘 国，尹 阳，任 莉，景海宁，高 翔

1.西电集团医院医学检验科，陕西西安710077；2.陕西省核工业二一五医院肾内科，陕西咸阳 712000；3.陕西省核工业二一五医院医学检验科，陕西咸阳 712000

记忆功能损伤已被证实广泛存在于维持性血液透析治疗的终末期肾病(ESRD)患者中。诸多研究报道，30%～80%的ESRD患者存在不同程度的记忆功能损伤，且随着透析龄的不断延长，记忆功能损伤逐渐影响其血液透析治疗依从性及复杂医嘱执行率，给患者及家庭带来了巨大的经济负担及心理负担[1-2]。多项研究已经表明，ESRD患者在一个血液透析单元中，透析间期记忆功能最佳，是最适合进行医患沟通及执行医嘱的时间点，但ESRD患者血液透析间期记忆损伤的具体类型及相关影响因素尚不清楚[3-4]。听觉词语学习测验(AVLT)是一种广泛应用于轻度认知障碍及阿尔茨海默病的认知量表[5]，通过词语的重复记忆评估受试者瞬时记忆、短期延迟记忆、长期延迟记忆及再认功能。本研究旨在探讨ESRD患者在血液透析间期的记忆损伤类型及其相关的临床危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年2月至2019年4月于西电集团医院及陕西省核工业二一五医院行血液透析的90例ESRD患者纳入ESRD组。纳入标准：(1)符合美国肾脏病基金会(NKF)K/DOQI分级中ESRD的诊断标准；(2)血液透析治疗>3个月；(3)年龄18～50岁；(4)右利手；(5)无听力及视力障碍；(6)病因为原发性肾小球肾炎及肾病综合征。排除标准：(1)既往腹膜透析者；(2)既往脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑梗死、脑积水患者；(3)糖尿病患者；(4)已知的精神类疾病、传染病患者；(5)正在参加其他药物临床试验者。选择同期80例健康对照者纳入健康对照组。本研究经两所医院伦理委员会批准，所有入选的研究对象均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1一般资料收集 收集所有ESRD患者和健康对照者人口学特征指标(性别、年龄、受教育年限、身高及体质量)，以及ESRD患者病程、透析龄、动脉血压(收缩压、舒张压、平均动脉压)。所有ESRD患者于血液透析后24 h采集静脉血10 mL。使用希森美康XN-2000仪器测量血红蛋白及血细胞比容水平；使用罗氏cobas 702仪器测量尿毒症毒素(血清肌酐、尿素氮、胱抑素C)水平；使用罗氏cobas e601仪器测量甲状旁腺激素水平；使用罗氏cobas ISE仪器测量电解质(血钾、血钠、血氯、血钙、血磷)水平。

1.2.2神经心理学测试 所有ESRD患者神经心理学评估均在血液透析间期(透析后24 h)进行，所有健康对照者神经心理学评估亦在同一时间点完成。所有神经心理学评估均由同一名具有5年以上测评经验的神经心理科医师完成，内容如下：(1)蒙特利尔认知量表(MoCA)。MoCA可综合评估ESRD患者及健康对照者的整体认知功能[6]，维度包括视空间及执行能力(画立方体、交替连线、画钟表)、延迟记忆、命名、注意力(注意、警觉性、集中)、语言(句子复述顺序、词语流畅性)、抽象思维、定向力(时间、地点)等方面的评估，总分为30分。若受试者受教育年限小于12年，测试结果在此基础上加1分，得分26分及以上为正常，小于26分为认知功能下降。(2)AVLT。本测试由12个两字词语构成(分服装、职业、鲜花3类)，测试者将重复读这12个词语3遍，让受试者尽量多地去回忆所读词语。AVLT得分分为以下4种，①瞬时记忆得分，前3次正确回忆所读词语总个数；②短期延迟记忆得分，5 min后再次正确回忆曾经所读词语的个数；③长期延迟记忆得分，20 min后再次正确回忆曾经所读词语的个数；④再认得分，测试者重新读24个词语(分服装、职业、鲜花3类；其中包括之前读过的12个词语)，受试者正确指出之前所读词语的个数。

2 结 果

2.1两组间相关资料比较 ESRD组与健康对照组的年龄、性别及受教育年限比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。ESRD组血清肌酐水平为(423.52±102.42)μmol/L，尿素氮水平为(16.22±3.87)μmol/L,胱抑素C水平为(5.39±0.93)mg/L，甲状旁腺激素水平为(565.63±136.55)pg/mL，血钙水平为(1.96±0.30)mmol/L，血磷水平为(2.06±0.49)mmol/L，血钠水平为(136.45±5.49)mmol/L，血钾水平为(4.85±1.27)mmol/L，血红蛋白水平为(85.44±25.02)g/L，血细胞比容为(25.27±6.54)%。ESRD组患者收缩压为(158.02±27.66)mm Hg，舒张压为(108.45±20.96)mm Hg，平均动脉压为(120.21±24.13)mm Hg。

表1 ESRD组与健康对照组人口统计学资料比较

2.2两组间记忆功能及整体认知水平比较 与健康对照组比较，ESRD组在血液透析后24 h瞬时记忆、短期延迟记忆、长期延迟记忆得分普遍降低(P<0.05)。ESRD组在血液透析后24 h的MoCA得分与健康对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3Pearson相关性分析 Pearson相关性分析显示：ESRD患者血红蛋白水平与瞬时记忆受损密切相关(r=0.853，P=0.021)；肌酐水平与短期延迟记忆减退(r=-0.574，P=0.003)、长期延迟记忆减退(r=-0.566，P=0.004)密切相关；血钙水平与长期延迟记忆减退密切相关(r=-0.566，P=0.001)；甲状旁腺激素水平与再认得分密切相关(r=-0.782，P=0.030)。

表2 ESRD组与健康对照组记忆功能及整体认知水平比较[M(P25,P75)或分]

2.4影响ESRD患者记忆功能评分的多因素分析 以ESRD患者AVLT评分为因变量，以血红蛋白、肌酐、血钙、甲状旁腺激素水平为自变量，进行多元逐步回归分析。结果显示，血红蛋白水平是ESRD患者瞬时记忆受损的主要危险因素(R2=0.737，P<0.01)，肌酐是ESRD患者短期延迟记忆受损的主要危险因素(R2=0.524，P<0.01)。

3 讨 论

ESRD患者在血液透析间期，其认知功能，尤其是记忆功能最佳[7]，血液透析间期是ESRD患者复杂医嘱执行的关键时间点，也是临床医生容易忽视的时间点[8]。因此，需要充分了解ESRD患者血液透析间期记忆功能损伤的维度及相关危险因素，以便为后期临床干预提供帮助[9]。本研究发现：ESRD患者在透析间期整体认知功能正常，但出现多个维度的记忆功能受损；Pearson相关及多元逐步回归分析提示，记忆功能损伤程度与ESRD患者肾性贫血、尿毒症毒素堆积密切相关。

作为一种慢性进展性疾病，ESRD患者在长期的血液透析治疗过程中，需要保持良好且稳定的认知功能，尤其是记忆功能，以面对复杂的服药方案及饮食控制，而记忆功能损伤可造成ESRD患者遗忘或记错医嘱及饮食控制不佳[8,10]。因此，需要密切关注ESRD患者血液透析治疗过程中记忆功能的动态变化，并寻找相关的临床危险因素[10]。近年来，国际多个肾脏病学标杆杂志如《American Journal of Kidney Disease》《Journal of the American Society of Nephrology》均发表文章称，ESRD患者在一个血液透析单元中，其记忆功能会出现波动性变化，以透析过程中的记忆功能最差，而随着尿毒症毒素的清除、电解质紊乱及贫血的部分纠正，血液透析间期记忆改善最佳[3，11]。近期，德国汉诺威医学院肾脏病学教授KURELLA等[10]及其团队纵向研究了ESRD患者在单次血液透析前及透析后第2天(透析间期)认知功能的变化特征，结果发现ESRD患者在透析后第2天记忆功能的改善最为明显，而词语流利度及注意力未见改善，提示透析间期是医患沟通及执行医嘱的关键时间点，但该研究对此时记忆损伤的具体维度及损伤程度未能进一步分析。本研究选取ESRD患者透析间期为研究时间点，发现ESRD患者整体认知功能已恢复至正常水平，但瞬时记忆、短期延迟记忆及长期延迟记忆得分普遍降低，而再认得分恢复至正常水平。这为下一步评估血液透析引起记忆损伤的具体机制提供了一定的参考。

近期，肾脏病学顶级期刊《Nature Reviews Nephrology》发表综述文章称，ESRD认知障碍与患者体内长期尿毒症毒素沉积、肾性贫血、钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进等临床危险因素密切相关[4]。而长期血液透析治疗引起大脑血流动力学不稳定、大量体液转换、氧化应激、炎症状态等，会加重ESRD患者认知功能的进一步损伤[12]。本研究Pearson相关性分析结果显示：ESRD患者血液透析间期瞬时记忆得分与肾性贫血指标密切相关，而短时延迟记忆及长期延迟记忆得分与血清尿毒症毒素堆积有关。此外，长期延迟记忆得分还与钙磷代谢异常密切相关。再认得分与甲状旁腺激素水平异常有关。本研究结果提示，ESRD患者在血液透析间期多维度记忆功能损伤程度与体内尿毒症毒素、肾性贫血、钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进有关，提示临床应加强相关并发症的治疗，以便进一步改善ESRD患者的记忆功能。

本研究的局限性:目前的研究结果属于横断面研究，样本量较小，缺乏对单次血液透析前后各量表及检测指标的纵向对比，下一步需要扩大样本量并进一步完善单次血液透析前后ESRD患者记忆损伤与临床危险因素的相关性研究。

综上所述，ESRD患者在血液透析间期出现多个维度的记忆功能受损，而记忆功能损伤的维度及程度与ESRD患者尿毒症毒素堆积、肾性贫血密切相关，提示临床需要在透析间期提高对ESRD患者记忆损伤相关危险因素的关注，并控制并发症以改善ESRD患者的记忆功能。