股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的效果研究

陈松涛

（河南省郑州市第六人民医院 郑州450015）

股骨粗隆间骨折常见于老年人，多为间接外力导致。临床上多采用牵引、卧床等保守治疗，随着医疗条件及技术的改进，目前大多学者认为股骨粗隆间骨折标准治疗方案为手术内固定治疗。本研究选取老年股骨粗隆间骨折患者为研究对象，旨在探讨股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年7 月～2018 年12 月收治的老年股骨粗隆间骨折患者120 例为研究对象，按照随机数字表法分为PFN 组和PFNA 组，各60 例。PFN 组男25 例，女35 例；年龄62～85 岁，平均（69.72±5.39）岁；骨折AO 分型：A1 型36 例，A2型17 例，A3 型7 例；骨折原因：滑倒跌伤34 例，车祸伤16 例，高处坠落伤10 例。观察组男24 例，女36 例；年龄62～84 岁，平均（69.13±5.56）岁；骨折AO 分型：A1 型34 例，A2 型16 例，A3 型10 例；骨折原因：滑倒跌伤36 例，车祸伤16 例，高处坠落伤8 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：经X 片和CT 检查诊断为股骨粗隆间骨折；年龄≥60 岁；初次骨折且受伤时间＜12 h；骨密度测定T≤-2.5 SD；患者或家属签署知情同意书。排除标准：存在原发性基础疾病、严重慢性呼吸系统等疾病；严重颅脑损伤或其他部位骨折；服用影响骨代谢药物。

1.2 手术方法 两组患者术前均行常规检查，合并症多者需先行肢体持续胫骨结节牵引[1]，并服用抗生素及并发症等对症治疗，再行手术。PFN 组行股骨近端重建钉手术，股骨大粗隆顶点近侧取6 cm 直线切口，分开臀中肌肌纤维，棱形锥钻开股骨大粗隆顶点侧骨皮质，C 形臂X 线机透视下向股骨髓腔内插入导针，髓腔扩髓，置入PFN 主钉，股骨颈内瞄准杆辅助置入克氏钉，阶梯钻扩孔后拧入抗剪力主钉、防旋转钉，置入PFN 远端锁钉，放松牵引下肢，拧入髓内钉近端尾帽螺栓，冲洗股骨大粗隆顶点近侧取切口点位并逐层缝合。PFNA 组行股骨近端防旋髓内钉手术，股骨大粗隆顶点近侧4～5 cm 处切开深筋膜并分开臀中肌肌纤维，股骨大粗隆顶点空心尖锥开骨窗，在C 形臂X 线机观察下将导丝插入髓腔，取出空心尖锥，套筒下软砖扩髓，髓内钉插入髓腔，在C 形臂X 线机辅助下打入股骨头、颈内导针（深度为关节面下5 mm），螺旋刀片扩大股骨近端外侧骨皮质并敲入至合适深度，锁紧刀片尾端装置，骨折端加压，远端锁定，远端锁定螺钉，放松牵引下肢，拧入髓内钉近端尾帽螺栓，清洁股骨大粗隆顶点近侧切口，逐层缝合。两组术后均采取抗血栓形成、抗菌、抗感染等药物治疗以及术后康复训练，术后5 周门诊复查1 次，主要进行X 线检查髋部结构并指导患者肢体功能训练。

1.3 观察指标 （1）髋关节功能指标，采用髋关节功能Harris 评分：分别于术前、术后12 周、24 周对患者采取表格调查，分值0～100 分。90～100 分为优秀，80～89 分为良好；70～79 为中等；≤70 分为差劲。（2）视觉模拟评分法（VAS）于术前、术后12 周、24周由患者自行评估疼痛，分值0～10 分。（3）血液指标、手术指标。采用全自动三分类血液分析仪（迈瑞Mindray，BC-1900）于术前及术后检测血红蛋白水平；统计两组术中出血量、手术时间、下床活动时间、疼痛消失时间、完全负重时间及骨折完全愈合时间。（4）不良反应发生情况（感染、脂肪栓塞及深静脉血栓）。

1.4 统计学指标 数据采用SPSS18.0 统计学软件分析处理，不良反应发生率等计数资料以%表示，用χ2检验；计量资料以（±s）表示，用t检验；检验水平α=0.05。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组髋关节功能Harris 评分比较 术后12周、24 周PFNA 组髋关节功能Harris 评分高于PFN组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组髋关节功能Harris 评分比较（分，±s）

表1 两组髋关节功能Harris 评分比较（分，±s）

注：与同组术前相比较，*P＜0.05；与同组术后12 周相比较，#P＜0.05；与PFN 组相比较，△P＜0.05。

组别 n 术前 术后12 周 术后24 周PFNA 组PFN 组60 60 56.45±3.45 57.62±3.62 74.58±5.82*△68.25±5.79*86.35±5.48*#△79.26±5.39*#

2.2 两组VAS 评分比较 术后12 周、24 周PFNA组VAS 评分低于PFN 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分比较（分，±s）

表2 两组VAS 评分比较（分，±s）

注：与同组术前相比较，*P＜0.05；与PFN 组相比较，#P＜0.05。

组别 n 术前 术后12 周 术后24 周PFNA 组PFN 组60 60 8.41±1.52 8.38±1.63 5.52±1.03*#6.29±1.09*2.46±1.02*#3.61±1.05*

2.3 两组血液指标、术中出血量比较 PFNA 组术中出血量低于PFN 组，术后血红蛋白高于PFN 组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血液指标、术中出血量比较（±s）

表3 两组血液指标、术中出血量比较（±s）

注：与PFN 组相比较，*P＜0.05。

组别 n 术前血红蛋白（g/L） 术后血红蛋白（g/L） 术中出血量（ml）PFNA 组PFN 组60 60 110.68±10.48 109.82±11.63 92.38±12.45*81.69±12.64 180.63±109.48*263.35±121.61

2.4 两组手术指标比较 PFNA 组手术时间、下床活动时间、疼痛消失时间、完全负重时间、骨折完全愈合时间均少于PFN 组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术指标比较（±s）

表4 两组手术指标比较（±s）

注：与PFN 组相比较，*P＜0.05。

骨折完全愈合时间（月）PFNA 组PFN 组组别 n 手术时间（min）下床活动时间（d）疼痛消失时间（d）完全负重时间（月）60 60 30.48±10.62*50.26±15.48 6.17±1.62*8.34±2.28 5.34±2.17*6.65±2.26 2.48±0.62*3.29±0.63 4.28±0.42*4.61±0.43

2.5 两组不良反应发生情况比较 PFNA 组不良反应发生率为3.33%，PFN 组为5.00%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

股骨粗隆间骨折为老年临床常见疾病，骨质疏松是主要原因，非手术治疗一般采用胫骨结节骨牵引，患者需要长期卧床，易产生感染、褥疮等并发症。手术治疗可加快患肢功能恢复[2]。粗隆间骨折的坚强内固定被认为是标准的治疗方法，动力髋螺钉系统和动力髁螺钉系统手术暴露区域大，创伤大且失血多，钢板下骨膜缺血易导致骨质疏松，骨膜剥离过多易导致骨折块缺血坏死，影响患者预后[3]。

PFN 继承力臂短而有力、弯矩小而精确、滑动加压的特点，应用防旋髋螺钉，股骨颈内两颗螺钉承重，增加骨折段的抗压抗旋能力，主钉远端凹槽设计不会使压力太过集中，符合力学规则，手术时间短、损伤小，更适合老年患者；PFNA 在PFN 基础上添加股骨近端髓内钉，是一种新型手术方法[4]。本研究结果显示，术后12 周、24 周PFNA 组髋关节功能Harris 评分、术后血红蛋白高于PFN 组（P＜0.05）；术后12 周、24 周VAS 评分、术中出血量、手术时间、下床活动时间、疼痛消失时间、完全负重时间、骨折完全愈合时间均少于PFN 组（P＜0.05）；两组不良反应发生率均较低且无显著性差异（P＞0.05），与印杰等[5]研究结果基本相符。PFNA 具有以下优点：通过置入1 个螺旋刀片，效果相当于PFN 2 个股骨颈螺钉，术中透视次数减少，手术时间缩短；PFN 近端螺钉距离固定，可能会出现所在股骨颈外的情况，PENA 近端螺钉少，不存在这个问题；螺旋刀片置入时不需钻孔，松质骨不会出现丢失状况，因而出血较少[6～8]。综上所述，PFNA 比PFN 术后髋关节功能恢复效果更好，术后疼痛感、手术时间指标均少于PFN，安全性较好。