脑心同治针刺法联合利培酮对精神分裂症攻击行为及认知功能的临床疗效观察
2020-11-02李新纯徐乐乐
李 洁,李新纯*,李 杰,刘 畅,徐乐乐,杨 萍
(1.湖南中医药大学临床医学院,湖南 长沙410208;2.湖南省脑科医院,湖南 长沙410007)
精神分裂症是具有复杂性、预后差、易复发、使人衰退等特点的精神障碍疾病,该疾病带来了沉重的家庭经济、社会安全负担[1],同时伴有攻击激越行为的病患对社会造成严重的危害性,受到了广泛的关注[2]。 研究表明精神分裂症患者发生暴力激越行为的危险性高于正常人群4~6 倍,是社会动乱的主要原因之一[3]。近年来,临床研讨发现针灸对改善精神分裂症患者的精神病性症状以及情绪问题有明显疗效,且较抗精神病药物的治疗更为安全、稳定,能显著降低治疗过程中不良反应的发生,因此,在治疗过程中能显著提升其依从性[4],作为治疗此疾患的有效手段之一,被推广应用。然而,目前国内仍缺乏有关针灸改善精神分裂症攻击行为的临床疗效研究,且精神分裂症关于认知功能的改善丞待进一步研究[5]。基于此,本研究旨在观察脑心同治理论针刺法联合利培酮药物治疗对精神分裂症伴发攻击行为患者的临床疗效及认知功能改善。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018 年1 月至2019 年11 月在湖南省脑科医院精神科门诊和住院就诊的120 例患者。 将患者随机分为针刺+利培酮组(观察组)和利培酮对照组(对照组),各60 例。观察组治疗期间有1 例自动退出;对照组有1 例未按要求服药,1 例失访自然脱落。最终共117 例纳入统计分析,观察组59 例,对照组58 例。观察组及对照组男分别为29 例、30例,女为30 例、28 例,年龄分别为(30±9.1)岁、(27±8.6)岁,病程分别为(9.2±1.5)年、(8.8±1.6)年。 两组的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 (1)依据DSM-V 诊断为精神分裂症患者[6],且符合国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中癫狂之狂证的诊断[7],实验室检测值(心电图、血液检查、生化检查包括肝、肾、血糖、甲状腺功能)均在正常范围;(2)阳性和阴性症状评定量表(positive and negative syndrome scale,PANSS)总分≥60 分,PANSS 中评定兴奋因子(PANSSEC)与激越攻击行为的5 个条目:兴奋、冲动控制障碍、敌对性、幻觉行为、不合作,至少有2 项≥4 分,总分≥14 分;(3)年龄在18~60 岁之间。(4)充分了解研究的内容,希望参加并能够配合完成整个实验,获得其法定监护人和患者充分的知情同意,签署知情同意书。
1.2.2 排除标准 (1)存在严重躯体疾患病史者;(2)有精神活性物质滥用或依赖史;(3)有癫痫发作风险者:脑电图异常、创伤、特发性癫痫及使用神经兴奋性药物;(4)痴呆、物质依赖等精神疾病导致的攻击行为;(5)有躁狂发作史或双相障碍家族史;(6)妊娠期及哺乳期患者;(7)不愿接受针灸治疗者;(8)针刺部位有感染、疤痕或者肿瘤等;(9)针灸过敏者。
1.3 治疗方法
对照组:服用利培酮(西安杨森制药有限公司,批号:17110365),于每天早餐后0.5 h 口服3~6 mg,连续治疗6 周。
观察组:运用脑心同治针刺法治疗。(1)取穴。主穴:神门、大陵、内关、中冲、水沟。配穴:火盛伤阴者,加太溪、三阴交、行间以滋阴清热;痰火扰神者,加丰隆、曲池、内庭以降火豁痰;气滞血瘀者,加膈俞、血海活血化瘀。(2)操作。按常规局部消毒,选1~2 寸毫针(华佗牌28 号),神门、大陵穴直刺0.3~0.5 寸,内关、三阴交、丰隆、曲池、血海穴直刺1~1.5 寸,中冲穴浅刺0.1 寸,水沟穴向上斜刺0.5 寸,太溪、内庭穴直刺0.5~1 寸,行间穴向上斜刺0.5~1 寸,膈俞穴向内斜刺0.5~0.8 寸。采用强刺激手法,使眼球湿润或双目盈泪为度,刺肢体穴位时致该侧肢体抽动3次为度。接G-6805 低频脉冲治疗仪,用连续波,由弱逐渐增强刺激量,随脉冲频率以局部可见肌肉抽动为度,通电30 min。 每周治疗6 次,连续针刺6周。每个患者在签署针刺知情同意后在针刺治疗时均予保护性约束。 同时口服利培酮,利培酮用法同对照组。
1.4 观察指标
两组治疗前和治疗后6 周末进行PANSS 评分、药物不良反应量表(treatment emergent symptom scale, TESS)评分及外显攻击行为(modified overt aggression scale, MOAS)评分:精神科常用的症状严重程度评估表,各项得分越高,其临床症状更严重[8-10]。蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment, MOCA)评分:由简易精神状态量表认知部分评分改良形成,分为7 项子评分,各评分越低,则认知功能损害越严重[11]。
1.5 疗效判定标准
基本痊愈:PANSS 评分较治疗前减少(减分率)≥75%;显效:减分率≥50%;有效:减分率≥25%;无效:减分率<25%[12]。
1.6 统计学方法
2 结果
2.1 两组治疗前后PANSS 评分及TESS 评分比较
治疗后两组的PANSS 评分均较治疗前显著下降(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。治疗后观察组的TESS 评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组精神分裂症患者治疗前后PANSS 量表、TESS量表评分比较(分,±s)
表1 两组精神分裂症患者治疗前后PANSS 量表、TESS量表评分比较(分,±s)
注:与对照组比较,*P<0.05
组别观察组n 59时间治疗前治疗后TESS 评分-2.43±1.72*t 值P 值对照组58治疗前治疗后---4.82±2.41 t 值P 值PANSS 评分88.1±19.2 50.6±10.2*13.249 0.000 83.2±18.5 57.8±13.6 8.425 0.000--
2.2 两组疗效比较
治疗后观察组及对照组的总显效率分别为50.85%、36.21%,总有效率分别为96.61%、86.21%。两组总显效率、总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。
表2 两组临床疗效比较[例(%)]
2.3 两组治疗前后MOAS 评分比较
治疗后两组患者的言语、财产、自身、体力攻击评分及总分均较治疗前明显降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。 见表3。
表3 两组精神分裂症患者治疗前后MOAS 量表评分比较(分,±s)
表3 两组精神分裂症患者治疗前后MOAS 量表评分比较(分,±s)
注:与对照组比较,*P<0.05
组别观察组n 总分22.3±5.3 9.7±3.6*15.106 0.000 22.6±5.8 14.5±3.9 8.826 0.000 59时间治疗前治疗后t 值P 值对照组58治疗前治疗后t 值P 值言语攻击2.3±1.2 1.2±0.6*6.300 0.000 2.4±1.1 1.7±0.4 4.555 0.000财产攻击3.6±1.8 1.7±0.7*7.557 0.000 3.3±1.7 2.3±1.9 2.987 0.003自身攻击1.8±0.7 0.7±0.5*9.822 0.000 1.9±0.8 1.1±0.8 5.385 0.000体力攻击14.5±3.9 6.2±2.1*14.393 0.000 13.9±3.6 9.5±3.3 6.862 0.000
2.4 两组治疗前后MOCA 评分比较
治疗后两组患者的视空间与执行能力、命名、注意力、语言能力及定向力均较治疗前有明显改善(P<0.05),而观察组的注意力、语言能力及定向力较对照组改善更明显(P<0.05),且可以提高延迟记忆能力(P<0.05)。 见表4。
3 讨论
精神分裂症合并攻击行为属于中医学“狂证”,表现以喧扰不宁、精神亢奋、动而多怒、骂詈毁物、登高而歌为主。其病位在心脑,病性以“痰火”为主,因痰火扰神致心神不安而发狂,进而发生冲动攻击行为。其治疗原则为“泻火豁痰、化瘀通窍”[13]。脑心同治理论归属于“异病同治”范畴,即疾病不同,若其发病病机相同,则可用同种方法医治[14]。 脑心同治理论是根据张锡纯的心脑相通理论发展而来[15],张锡纯认为神明之体为脑,神明之用为心,心脑共主神明而相辅相成,如“心脑不通,则神明皆乱”[16]。 脑有主运动、思维等多种功能,在五脏六腑中,脑具有独特的、统领的特性,通过调理五脏六腑可以治疗脑部病变[17]。心为五脏之一,在生理及病理中,心脑密不可分,因此,可通过调理心的功能达到治疗脑病的目的[18],即所谓“脑心同治”。 因此,本研究采用“脑心同治”针刺法取穴,选用心经、心包经之神门、大陵、内关、中冲及督脉经穴水沟[19]。火盛伤阴者,加太溪、三阴交、行间以滋阴清热;痰火扰神者,加丰隆、曲池、内庭以降火豁痰;气滞血瘀者予改善血液循环之膈俞、大海。神门,为心气出入之门户,有安神镇静宁心的功效[20],电针刺激神门可激发内侧苍白球、丘脑腹前核、尾状核等其他睡眠中枢,整合睡眠相关信息的输入与输出,改善睡眠;并可调节情志,释放压力[21];手足八脉交会于内关,内关穴也是十五络脉联络于手厥阴心包经的穴位,相通阴维脉,能养心血、益心神、健脑益智。 fMRI 显示针刺神门主要激活颞叶、针刺内关主要激活额叶功能进而改善精神症状[22]。 大陵为心包经元气经过和停留的穴位,即原穴,为治疗精神疾患常选穴位,可疏通脏腑经气,有安神宁心之效,针刺大陵穴可能是通过调节大脑额颞叶皮质功能而控制精神症状[23]。心包经的起始穴位中冲,即井穴,具有调节脏腑经气、疏通经脉、清心除烦、醒脑开窍、调和气血、阴阳平衡作用[24],多用于治疗神志疾病,李墨等[25]研究显示针刺中冲穴可有效干预血管性痴呆患者的认知及社会行为能力。水沟即鬼宫,为手阳明、足阳明和督脉三脉交会之所,善于醒脑开窍,能开启元神之府窍;李岩等[26]通过采用醒神开窍针法治疗,可改善痴呆大鼠的认知功能。益智调神针刺法可明显提高痴呆患者的智能状态、生活自理能力及社会功能[27]。因此,通过“脑心同治”针刺能镇静安神、宣心开窍、调节心脑、调理气机,可改善精神病患的攻击激越行为及认知功能。
表4 两组患者治疗前后MOCA 量表评分比较(分,±s)
表4 两组患者治疗前后MOCA 量表评分比较(分,±s)
注:与对照组比较,*P<0.05
组别观察组n 59时间治疗前治疗后t 值P 值对照组58治疗前治疗后t 值P 值视空间与执行能力1.48±1.25 2.79±0.63 7.188 0.000 1.39±1.08 2.58±1.25 5.486 0.000命名1.04±0.85 1.61±0.59 4.231 0.000 1.44±0.70 1.78±0.78 2.471 0.015延迟记忆1.72±0.97 2.78±0.88*6.217 0.000 1.15±1.18 1.25±1.33 4.280 0.669注意力2.56±0.63 5.02±0.59*21.892 0.000 3.19±1.50 4.31±0.81 5.004 0.000语言能力0.64±0.52 1.87±0.61*11.787 0.000 0.44±0.51 0.83±0.49 4.200 0.000抽象能力0.87±0.82 1.12±1.01 1.4761 0.1426 0.75±0.97 1.08±0.91 1.890 0.061定向力3.11±1.43 4.87±1.12*7.4427 0.000 2.83±2.02 3.89±1.64 3.103 0.002
本研究选用目前精神科最常用的PANSS、TESS、MOAS 以及对轻度认知功能障碍的精神疾患筛查准确性较高、简单方便、易操作的MOCA 量表进行评估,发现脑心同治针刺法联合利培酮治疗精神分裂症攻击行为患者总有效率为96.61%、 总显效率50.85%,比单独应用利培酮疗效更明显;两种治疗均能改善精神分裂症同时具有攻击行为患者的阳性和阴性症状,但脑心同治针刺法联合利培酮治疗降低患者PANSS 及MOAS 量表评分更显著,治疗后认知功能有所提升,治疗前后MOCA 评分比较中,其两组视空间与执行能力、命名、注意力、语言能力及定向力均有明显改善,但脑心同治针刺法联合利培酮治疗患者注意力、语言能力及定向力评分提升更明显,且可以提高延迟记忆能力。该结果提示脑心同治针刺法联合利培酮药物治疗精神分裂症的攻击行为较单纯利培酮治疗疗效更好,对于认知功能的部分改善效果更优越,且药物不良反应较单纯利培酮治疗明显减少。
综上所述,脑心同治针刺法联合利培酮药物治疗精神分裂症伴发攻击行为的患者,疗效明确,且改善认知功能,药物不良反应少,从而提高治疗的依从性,临床可进一步研究与推广。同时,本研究未严格依从双盲且样本量较小,后续应加大样本量开展脑心同治针刺治疗作用机制的研究。