浅析临床疾病分类编码常见错误及对策

刘泽青

【摘要】疾病分类编码是由世界卫生组织主持编写并发布的一种疾病分类方法，是卫生信息标准体系的重要组成部分，也是为世界范围临床研究、医疗检测、卫生事业管理提供的有效的依据和应用工具。疾病分类编码在医院建设中发挥着重要作用，但是越来越多的相关报道显示，在实际编码过程中，极容易出现较多误差，直接影响编码正确率，影响医院建设和发展。本文即对临床疾病分类编码过程中出现的常见失误进行研究、探讨，同时寻找科学、有效的对策，降低失误率。

【关键词】临床疾病;分类编码;错误;对策;临床研究

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.243

前言

临床疾病分类是根据疾病的某种特征，按照规则将疾病分门别类，同时采用编码的方式来表示系统。在我国采用的是ICD-10分类，主要是将病因为关键点，以解剖部位为辅助内容，同时借助混合轴心的一种分类方式[1-2]。ICD-10分类方法将疾病名称变得标准化、格式化，同时为国家卫生状况、医学科研、教学工具等提供了有效依据 [3]。但是随着临床疾病分类编码的大力应用，受各种因素影响，编码失误率逐渐增高，给医疗建设、活动开展造成严重阻碍。加上当前临床医师大多缺乏标准疾病诊断术语相关知识的培训，对国际疾病分类的意义和原则了解较少，因而时常病案首页疾病诊断名称的填写未按照规定和标准，增加了疾病分类编码的难度，对编码质量产生了较大的影响，造成临床检索项目减少，资料价值降低。为保证医疗建设稳定发展，应该实时对临床疾病分类编码中常见的问题进行分析、解决。

1  临床疾病编码常见错误

1.1书写不规范

临床疾病分类编码是医院医疗和行政管理的重要依据，通过临床疾病分类编码可以获取重要的临床医疗资料，这也是实施病案管理的重点工作，在医院占据重要地位[4]。因此在实际编写过程中，对临床医生书写要求极高。要求医生必须保证书写内容规范、具体、全面、科学、严谨、准确。但是在实际书写过程中，临床医生常会出现漏写、错写、误写等行为。比如，患者疾病类型为“脑干出血”，临床医生常在书写时标注为脑出血，导致在进行编码时，出现编码错误，直接影响后续判断[5]。

1.2编码者专业水平较低，稳定性较差

疾病分类编码出现错误时，往往与编码人员有着密切关系。由于编码人员对医学相关知识认识较低，专业水平较弱，对编码认识不足，导致编码出错率较高。由于编码工作人员未进行严格培训，对工作流程不熟悉，工作态度不严谨，在进行疾病分类后，未经检验和校对，导致编码出现误差[6]。再加上编码者如果不具备较高职业素养，则会直接影响编码准确性。由于缺乏有效的奖惩制度，使得编码人员缺乏较高的责任心以及事业心，在编码过程中未严格约束自身，未按照标准制度进行编码。除此之外，编码人员不稳定也会直接造成编码失误。由于编码人员不断流动，新上岗人员未能及时进行正规培训，导致编码人员在实际工作中边学习边工作，这样直接降低工作效率，影响工作质量。

1.3主要诊断与其他诊断颠倒

在实际诊断过程中，一些临床医生为片面追求治愈效果，把主要诊断与次要诊断颠倒，导致疾病编码编写错误。比如：消化道出血作为主要诊断，十二指肠球部溃疡作为次要诊断。根据主要诊断编码原则和标准，应该将十二指肠球部溃疡伴出血作为主要诊断。

2  臨床疾病编码对策

随着医疗水平不断提高，对疾病分类编码要求也开始增加，因此应该结合社会需求，不断对临床疾病编码中出现的问题进行针对性分析、探讨，寻找科学、合理的解决方法，保证临床疾病编码完整性、科学性、准确性、有效性[7]。

2.1加强编码者工作素质

在实际编码分类工作中，编码人员需要拥有较强的工作素养，建立正确的思想意识，树立较强的责任心，科学严谨、认真对待临床疾病分类编码工作中每一项流程，对患者疾病名称、类型进行精确编号，对患者疾病数据准确核实[8]。同时编码人员需要根据标准的编码规章制度以及流程完成相关工作。编码结束后，需要及时对各种数据、名称进行再次核实、校对，保证编码分类标准、规范，防止出现编码错误等不良情况。如果发现错误，应该及时进行更正。

2.2提高编码团队建设

为确保在实际编码工作中规范化、标准化，则需要对编码团队进行管理。增强编码团队专业能力，提高编码团队工作效率，加强编码团队临床医学相关知识学习，保证每位编码人员均完全掌握临床编码分类具体操作方法、分类规定、特殊符号和语言等，从而提高实际工作效率，保证工作质量[9]。编码人员在实际工作中，如果出现疑问和不清楚的情况，应该及时与临床医生进行沟通、交流，了解病情、诊断方法等，这样才能确保编码分类准确性。除此之外，为保证团队工作质量和效率，还可以派编码人员外出学习相关编码知识，优化编码知识结构体系，从而提高编码团队整体业务水平，为医疗建设提供有效帮助。

2.3加强编码管理监督

制定编码管理工作职责，实行岗位责任制。在工作中出现的失误有错必纠，奖惩分明。对于经常出现错误的人员需要进行重新培训，考核通过后才能正式上岗，同时需要保证编码人员工作稳定性，这样才能提高对编码的熟悉度以及准确率。加强对实际编码工作的监督，及时对监督过程中出现的问题进行分析、探讨，积极采取有效解决方法，保证编码准确率[10-11]。强化病案管理相关工作和业务，定期对相关人员进行培训、考核，以此保证编码质量。

2.4建立临床编码分类学习系统

为提高临床编码分类准确度，应该建立专门的临床编码分类学习系统，创建与医疗相适应的学习档案管理库，这样便于编码人员在实际编码过程中，遇到问题可以及时进行查找和翻阅。编码人员在每次查找和翻阅后应该进行记录和积累，这样可以提高编码人员专业能力。除此之外，编码人员可以登录各大相关学习论坛，学习相关的优秀经验，以此提高自身工作水平。

3  结束语

综上所述，为保证我国医疗事业稳步发展，则需要对临床编码分类不断进行探究、分析。对实际编码分类中出现的问题加以有效解决，这样能够保证编码分类规范性、准确性，以此为医学信息管理、临床信息系统等提供应用基础，同时能为医疗经费控制提供重要依据。

参考文献：

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