人工股骨头置换与股骨近端抗旋转髓内钉治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的效果及安全性分析

管在勇，刘军，官安红，胡传亮，张兴

【摘要】目的：探究人工股骨头置换与股骨近端抗旋转髓内钉（PFNA）分别应用于高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者的临床效果及安全性。方法：选取2016年3月至2019年6月高邮市人民医院收治的80例不稳定形股骨粗隆间骨折高龄患者，采取随机数字表法分为人工股骨头置换组和PFNA组，每组40例。对比两组患者手术相关指标，术后第1、3个月的髋关节Harris评分，安全性情况。结果：PFNA组手术时间和出血量均少于人工股骨头置换组，但PFNA组术中X线暴露次数多于人工股骨头置换组，下地负重时间晚于人工股骨头置换组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在术后第1、3个月的Harris评分及术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：人工股骨头置换与PFNA方案在治疗不稳定型股骨粗隆间骨折均具有较好疗效，临床应根据患者实际情况选择合适治疗方式。

【关键词】高龄;不稳定形股骨粗隆间骨折;人工股骨头置换;PFNA;安全性

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.107

Analysis of the Safety and Efficacy of Artificial Femoral Head Replacement and PFNA in the Treatment of Unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

GUAN Zaiyong   LIU Jun  GUAN  Anhong  HU Chuanliang  ZHANG Xing

（Gaoyou People's Hospital， Yangzhou， Jiangsu 225600，China）

【Abstract】Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of artificial femoral head replacement and PFNA in the treatment of elderly patients with unstable intertrochanteric fractures. Methods：A total of 80 elderly patients with unstable intertrochanteric fractures admitted to Gaoyou People's Hospital from March 2016 to June 2019 were selected and divided into artificial femoral head replacement group and PFNA group by random number table method， with 40 patients in each group. The Harris scores at the first and third months after surgery and the safety of the two groups were compared. Results：The operative time and blood loss of the PFNA group were both shorter or less than that of the artificial femoral head replacement group， but the intraoperative X-ray exposure of the PFNA group was more than that of the artificial femoral head replacement group， and the loading time of the PFNA group was longer than that of the artificial femoral head replacement group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in Harris scores and postoperative complication rates between the two groups at 1 and 3 months after surgery （P>0.05）. Conclusion：Both artificial femoral head replacement and PFNA regimen have good efficacy in the treatment of unstable intertrochanteric fractures， and appropriate treatment should be selected according to the actual situation of the patients.

【Key words】advanced age; unstable intertrochanteric fracture; artificial femoral head replacement; PFNA; safety

當前，老龄化已然成为社会问题，而高龄群体逐步成为公共卫生领域关注的焦点对象，其中，老龄群体在日常生活中易发生跌倒事件而引发骨折，与此同时，与跌倒损伤、坠落及交通事故相关的股骨粗隆间骨折成为骨科常见病种[1]。伴随着医学仪器设备的改进，再加之微创手术技术的不断发展，使得人工股骨头置换术以及股骨近端抗旋转髓内钉（PFNA）成为股骨粗隆间骨折常用治疗手段[2]。目前，这两种治疗方案均广泛应用于这类疾病的手术治疗，但上述两种治疗方案应用于这类骨折患者所产生的疗效差异临床仍有争议。因此，本研究旨在分析上述两种方案应用于不稳定型股骨粗隆间骨折患者所产生的临床效果与安全性，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2019年6月高邮市人民医院收治的80例不稳定型股骨粗隆间骨折高龄患者，采取随机数字表法进行分组，将其分为人工股骨头置换组和PFNA组，每组各40例。纳入标准：经局部X线片及CT检查，确诊为股骨粗隆间骨折[3];無手术禁忌症者;伴有骨质疏松症者;对本研究内容知悉并签订同意书。排除标准：原发性或转移性骨肿瘤等病理性骨折者;存在精神障碍者;存在严重内科疾病，无法耐受手术治疗者;伤前行走能力丧失或存在障碍者。本研究经高邮市人民医院伦理委员会批准通过。两组患者的基础数据资料经统计学比较后，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

人工股骨头置换组：指导患者取侧卧位，在髋关节处取一外侧切口，将关节囊切开，使骨折部位和股骨头均得以暴露，保留大粗隆骨折块和小粗隆骨折块。对小粗隆骨折块行复位处理后，利用环形钢丝对骨折块予以结扎处理，在股骨小粗隆部位的1.5 cm位置进行截骨操作，将大粗隆处的骨折块和小粗隆处的骨折块予以保留，从而将股骨头颈部进行切除。对股骨头的直径进行测量，依次采取由小及大的扩髓器实施扩髓操作。根据患者髓腔和股骨头的型号与大小，选用加长柄骨水泥型的人工股骨头，其中将骨水泥注入髓腔内后，再将人工股骨头柄置入加压固定的骨头块，直至水泥处于凝固状态。

PFNA组：指导患者取仰卧位，借助牵引床对患者开展复位牵引操作，通过X线机对患者相应部位行透视检查以明确具体复位位置是否正常。在患者的大粗隆顶端做一长度达4  cm的切口，将稍偏内侧或大粗隆顶点处作为进针点，将导针置入，沿着导管针达成扩髓效果后，将合适长度的PFNA髓针旋入，对髓针的插入深度予以调整，将侧方导向器进行连接，经套筒置入股骨颈内导针，达到股骨头关节面下面5～10 mm深度。再次借助X线机器对局部行透视观察，待位置满意后，则借助侧向瞄准杆，将处于解锁状态的螺旋刀片以顺时针方向直接置入，从而将螺旋刀片进行锁定，使螺旋刀片处于股骨颈中下位置为宜，之后将远端锁定螺钉予以拧入。

1.3 评价指标

（1）比较两组患者手术相关指标。包括手术时间、出血量、术中X线暴露次数、下地负重时间。（2）比较两组患者在术后第1、3个月的Harris评分[4]。Harris评分从畸形、疼痛、关节活动度及功能性活动四个维度进行评估，总分为100分，评分越高则患者髋关节功能越好。（3）比较两组患者不良事件发生率，包括肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓、髋关节脱位、髋关节疼痛情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件予以统计处理，计数资料用[例（%）]表示，行x2检验;计量资料用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的手术相关指标比较

PFNA组手术时间和出血量均少于人工股骨头置换组，但PFNA组术中X线暴露次数多于人工股骨头置换组，下地负重时间晚于人工股骨头置换组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2两组患者在不同时间节点的Harris评分比较

人工股骨头置换组在术后第1、3个月的Harris评分较PNFA组的差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组患者不良事件发生率比较

两组患者在不良事件发生率方面差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

伴随着近年来我国人口老龄化进程的加速，各种跌倒损伤、坠落及交通事故相关的老年股骨粗隆间骨折事件的发生率逐年增加。在为这类特殊群体开展诊疗时，倡导开展保守治疗，包括石膏外固定疗法、骨牵引等。但是，保守治疗又会引发一系列不良事件的发生，包括患肢挛缩畸形、髋部内翻、患肢外旋等，因此，手术治疗是该病较为有效的治疗手段[5]。手术的开展在一定程度上能降低不良事件的发生概率。针对不稳定型股骨粗隆间骨折患者，内固定手术疗法是当前较受认可的治疗手段。然而，患者年龄因素又限制了患者对手术的耐受程度，故手术原则应保证手术创面小、出血量少、手术时间短，保证患者术后尽可能恢复躯体功能，帮助其及早开展负重练习[6]。根据这一手术诉求，临床就股骨粗隆间骨折患者的手术方式呈现不同方案，包括人工股骨头置换术和PFNA手术。但是，上述两种手术方案孰优孰劣，尚缺乏一定的数据支撑，目前未有定论。

本次研究结果显示，PFNA组手术时间和出血量均少于人工股骨头置换组，PFNA组术中X线暴露次数多于人工股骨头置换组，下地负重时间晚于人工股骨头置换组，差异有统计学意义（P<0.05）。人工股骨头置换组患者可及早下床开展负重康复练习，这主要基于该术式更能保证髋关节功能的稳定性。与PFNA组相比，人工股骨头置换组的临床优势主要为其能保证髋关节的稳定性，使患者能及早下床活动，且能规避髋内翻事件的发生，以降低因长期卧床休养所致的不良事件[7]。对于年龄较大且存在不稳定型的股骨粗隆间骨折患者来说，能适用实施人工股骨头置换术。而PFNA内固定选用更小直径的主钉，且无须扩髓，从而有效减少了手术时间，术中近端插入两个空心加压螺钉，具有防旋转效果，髓内钉远端较长，能够有效分散受力，进而可降低应力集中，因而该方法更适用于高龄、骨质条件较差、不耐受长时间手术患者。

对两组患者的不良事件展开比较，结果发现，两组患者并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。在对这类患者开展人工股骨头置换术治疗中，采取扩髓腔的方式可能对股骨粗隆下或者股骨上段的骨折造成影响，这将加增手术治疗难度，导致术中出血量增多，使手术时间延长，易引起假体松动或下沉，诱发手术失败事件的出现。所以，在手术进程中应实施预防性干预手段，包括在行扩髓前，利用扎钢丝的方式在粗隆间的骨折下段环绕捆扎，进而加增股骨上方的强度。但这与施术者对生理解剖的熟悉度以及手术技能相关，若施术者对手术进程把控度较佳，可明显规避不良事件的发生率。在具体手术进程上，主要考虑骨水泥的问题，由于高龄患者常伴有明显地骨质疏松症状，再加之全身基础疾病较多，所以，需马上采取术后早期负重康复锻炼的方式训练机体的稳定性。骨水泥型假体能使机体尽可能恢复最初的关节稳定性，从而促使病情康复。有研究表明，采取人工股骨头置换术能保证骨折断面达成良性愈合，借助骨纤维的生长能达到稳定状态[8]。对比两组患者的Harris评分，结果显示，两组患者在Harris评分方面差异无统计学意义。表明人工股骨头置换术与PFNA手术均能有效保证髋关节的稳定性。

综上所述，人工股骨头置换与PFNA方案在治疗不稳定型股骨粗隆间骨折均具有较好疗效，临床应根据患者实际情况选择合适治疗方式。

参考文献：

[1]张昕.PFNA与PFLP在不稳定型股骨粗隆间骨折老年患者中的应用[J].创伤外科杂志，2018，8（3）：232-234.

[2]李中檀.人工股骨头置换与PFNA治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效对比分析[J].河北医学，2018，7（2）：188-192.

[3]孙劲，宋爱波，付纳新，等.解剖锁定钢板联合阿仑膦酸钠治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效[J].中国老年学杂志，2018，3（2）：397-399.

[4]王争荣，魏翀，刘利军.两种髋关节置换术对股骨头坏死患者髋关节Harris评分及运动功能影响的比较[J].贵州医药，2019，43（4）：598-600.

[5]张永锋，宋楹.闭合复位PFNA治疗不稳定形股骨粗隆间骨折35例[J].陕西医学杂志，2016，3（6）：711-712.

[6]程建，雷会宁，冯仕明，等.PFNA与DHS治疗不稳定形股骨粗隆间骨折的Meta分析[J].重庆医学，2016，4（21）：2956-2961.

[7]胡文雄，蒋家正，韩宏德，等.股骨近端防旋髓内钉和解剖型锁定钢板治疗不稳定形股骨粗隆间骨折的临床疗效比较[J].中国老年学杂志，2016，7（4）：903-904.

[8]赵鹏，李东亮，徐九峰，等.PFNA-Ⅱ和INTERTAN治疗不稳定形股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].浙江临床医学，2017，5（4）：724-726.

作者简介：

管在勇，本科，副主任中医师，研究方向：骨关节创伤。