顺产临床路径

刘汝涛

【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.099

顺产是一种最常见的分娩方式，其安全性高，对孕妇和胎儿的身体伤害小，但是在临床操作中，需要有一套完整的顺产临床路径，来确保孕妇顺产的顺利进行。

1  顺产临床路径的标准住院过程

1.1适用人群

初步诊断后的首选治疗方案：顺产。

1.2诊断标准

根据《临床诊断与治疗指南-妇产科》（中华医学会，人民卫生出版社出版）。

1.3選择治疗方案的依据

根据《临床诊断与治疗指南-妇产科》（中华医学会，人民卫生出版社出版）

1.3.1没有影响阴道分娩的并发症。

1.3.2剖宫产术没有适应性。

1.3.3孕妇及其家人的需求。

1.4标准住院时间为6天

1.5选入路径标准

1.5.1第一个诊断首选治疗方案：顺产。

1.5.2没有严重的妊娠并发症或不适。

1.5.3孕妇可能患有其他疾病，但是在住院期间，疾病不需要特殊治疗，并且不影响第一个诊断性临床路径过程，因此可以进选择进入路径。

1.6胎儿准备（产前评估）0—2天，必要的检查项目（如果在门诊相关方面已经检查，则住院后不必再进行检查）

1.6.1血尿常规的检查。

1.6.2凝血功能，生化功能8项，肝功能12项。

1.6.3感染测试（例如，乙肝两对半、感染三项等）。

1.6.4胎儿检查和子宫颈检查。

1.6.5心电图检查，胎儿超声检查。

1.6.6监测胎儿心率。

1.6.7其他根据情况的需要而定（血脂检查、甲功三项等）。

1.7选择药物

1.7.1子宫中的缩宫素促进宫缩。

1.7.2产后缩宫素和米索前列醇促进子宫收缩。

1.7.3产后中成药和草药可促进子宫收缩和催乳。

1.8分娩日期为入院后1至3天

1.8.1分娩用药：缩宫素、维生素C、地塞米松等。

1.8.2监测胎儿心率。

1.8.3如有必要，手动破膜。

1.9产后住院恢复≤3天

1.9.1产后给药：促进子宫收缩：缩宫素、米索前列醇等;中成药：产复康颗粒、八珍益母胶囊。铁补充剂：右旋糖酐铁分散片、益源生片。钙补充剂：钙尔奇等。

1.9.2草药处方：生化汤、通乳方等。

1.9.3中医治疗：针灸、中药膏等。

1.9.4物理疗法：微波疗法、低频脉冲电疗、吸乳器和按摩等。

1.10出院标准

1.10.1基本状况良好。

1.10.2阴道出血少。

1.11分析是否存在变化及其原因

1.11.1如果孕妇及其家人的意愿影响了该路线的实施，需终止该路线。

1.11.2子宫恢复不好和阴道过多出血。

1.11.3伴有产褥期感染。

1.11.4试产失败，转为剖宫产。

1.11.5附加额外的手术，增加住院费用。

2  顺产临床路径的讨论

2.1实施临床路径管理的重要性

临床路径管理模型始于20世纪80年代，当时美国的医疗费用激增，其出现对降低医疗费用，缩短住院时间和改善医疗质量产生了重大影响，并在20世纪80年代后期引起重视。在日本、美国、新加坡、澳大利亚、中国香港等国家和地区广泛流传。随着中国医疗体系的日趋严格和医疗保障的改革，医院面临重大挑战，迫切需要提高医疗质量和降低医疗成本。降低住院费用可以使更多的低收入妇女分娩后住院，降低孕妇围产期死亡率，并获得良好的社会经济效益。因此，采用国际先进的管理模式对部分分娩患者实施临床路径管理。结果表明，与未进行临床路径管理的患者相比，其住院费用显著降低，住院时间更短并提高了产妇的满意度。

2.2临床路径管理的作用

最大限度地改变了医护人员服务观念和思维方式，提高了医疗质量。首先，在形成临床路径的同时，我们集思广益，研究了最优化、最合理的医疗实践。在此过程中不断向孕妇讲解相关事项，加强医患之间的有效沟通，尊重孕妇的知情权，提高孕妇的满意度，从业人员要严谨，有必要树立良好的工作作风。另外，由于临床路径实际上是治疗和管理患者的计划，因此医生和护士要知道何时何地该做什么，对于一些年轻护士，他们的责任心和专业素养相对可能较低，可以为这部分护士提供临床指导。

2.3现有问题

每个孕妇的身体状况会有不同，并且住院时间可能会因患者和医院等原因而有所不同。变化是指按照临床途径的标准计划，在孕妇医疗活动的实施中出现意想不到的新情况，并且随着新情况的出现，孕妇住院天数或估计的成本和孕妇实际成本出现出入的结果，因为多种因素的影响，真实情况与预期结果可能会有所不同。改变的原因可分为操作因素、医疗工作者因素、患者因素和不可预测的临床因素。例如，就医疗工作者而言，主治医师在实施过程中起着重要作用。目前很多大医院科室的主治医师都由进修医师和刚毕业的住院医师担任，他们的知识结构和临床经验仍需要提升。对质量管理认识和理解水平不匹配。不可避免地在进行临床途径的过程中，由于人为因素而导致的许多变化直接影响实施的有效性。由于缺乏临床经验，一些年轻的或资质较浅的医生会错误地收一些假临产孕妇入院，导致住院费用增加，住院时间延长或再入院率增加。然而对于患者因素，在住院期间因胎膜早破，而需要使用静脉内注射抗生素来预防感染或催产素来保证分娩计划，不可避免地增加了医疗费用。

此外，临床医生普遍认为，不可能建立统一的患者护理和治疗标准，因为医疗行业与其他行业的状况大不相同，可以对产品进行标准化，但不能对所有的患者进行绝对的标准化。临床途径不是行业标准，也没有严格遵循的必要。根据“帕累托定律”，允许范围内的偏差约为20%，这是建立临床护理最佳实践的一种指导或建议和参考。