国家传染病网络直报系统优化策略初探——以应对新冠肺炎疫情为例

丁超

一、国家传染病网络直报系统概述

（一）国家传染病直报系统的特征

全国传染病与突发公共卫生事件监测信息系统，简称“传染病网络直报系统”，是在2003年SARS疫情之后，由中央和地方共同投资约7.3亿元人民币建立起来的。该系统为传染病报告搭建了良好的平台，大大提升了我国对传染病监测的效率和质量[1]；除了法定的39种传染病以外，不明原因肺炎等传染病也是该系统监测、报告的重点。以不明肺炎为例，一旦发现某地方医院上报不明肺炎超过5例，该系统就会自动启动核查机制；当中国疾控中心发现地方上报的病例达到一定数量时，会委派专家组前往调查核实，根据调查情况给出相应的防控措施建议。

传染病网络直报系有四大特征:第一，覆盖面广。覆盖了全国所有县级以上疾病预防控制机构、98%的县级以上医院和96%的乡镇卫生院。第二，直接报告。各级医疗机构在发现疫情后都可以在直报系统内填报传染病直报卡，将疫情信息上报中国疾控中心。直报系统没有设计领导审核的流程，不受其他机构单位审查核实，避免了个别领导干扰疫情信息流通，可以在第一时间报至中国疾控中心。第三，信息量大。与传统纸质传染病信息报告的一月一次、或患者数量较大并达到一定标准才上报的模式不同，该直报系统所报告的是传染病个案，患者就医时的个人信息、就医时间、转诊记录、会诊情况等全部囊括其中。第四，信息传导快。中国疾控中心可以在很短的时间收到地方各级医院上报的疫情信息，且有专人负责监测该系统的日常运行。一般来说，各级医院上报的传染病数据会在5小时至多1天内直达中国疾控中心的数据处理中心。

（二）国家传染病直报系统运行方式

国家传染病自动预警信息系统的运行如图所示。传染病的上报包含两种方式:其一，各级医疗机构接诊病人发现传染病患者时，具体病例信息首先被录入医院信息系统（HIS），但HIS不可以直达中国疾控中心，而是要先上报到上级疾控中心的公共卫生数据交换平台。各级疾控中心的数据交换平台在进行审核后，会根据当地传染病的具体情况，组织相关专家进行会诊，提出治疗以及防控措施；当专家审议认为当地的医疗资源和条件不能有效阻止疫情蔓延，或者是发现新的不明原因传染病后，会上报到上级疾控中心。上级疾控中心按照上述步骤进行处置，直至上报于国家级公共卫生数据交换平台，国家级公卫数据交换平台才会把各地上报的传染病信息反馈于国家传染病网络直报系统，触发国家传染病自动预警。其二，各级医疗机构发现难以救治或不明原因的突发传染病后，不用层层向上级报备，可以通过电子健康记录(EHR)系统和计算机化的病案系统（EMR）直接上报到国家传染病直报系统；在没有EHR和EMR的医院或卫生院，也可以通过人工录入传染病报告卡的形式将患者的病例信息上报于国家传染病直报系统。这些信息上报到传染病直报系统后，该系统会自动触发国家传染病自动预警系统，而后中国疾控中心根据上报疫情的具体情况分别向各级疾控中心发出预警；各地疾控中心根据预警并结合疫情在当地的蔓延情况，向当地政府反馈，随后开展疫情防控工作。

对比这两种传染病直报系统的运行模式可以发现:第一种上报方式在一定程度上保证了通报疫情信息的准确性与可靠性，但是报告环节较多，难以保障及时性，很有可能耽误疫情防控的最佳时机。相较于第一种层层上报模式，第二种由医疗机构直接上报至国家传染病直报系统的模式保证了上报疫情信息的详尽性和时效性；但由于未经层层审核，可靠性欠佳，且由于各地医疗水平参差不齐以及救治率不同，导致上报到直报系统的疫情信息冗杂，增加了疾控中心工作人员筛选重要疫情信息的工作难度。

图 国家传染病自动预警信息系统运行示意图[2]

二、传染病直报系统在“新冠肺炎”疫情初期失灵之原因分析

国家在“非典”疫情暴发后耗费重金构建的系统，旨在保证地方暴发疫情后，能够及时准确地将疫情信息上报到中央，便于中央与地方政府统筹兼顾开展防控工作以阻止疫情蔓延。但是，从2019年12月武汉华南海鲜市场发现疫情到2020年1月20日国家卫健委将“新冠肺炎”列为乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施，在这近一个月的关键阶段，传染病直报系统的报告响应机制并没有发挥其应有的作用。经调查研究，分析其失灵的原因如下。

（一）系统本身存在漏洞

《中华人民共和国传染病防治法》（以下简作《传染病防治法》）第三条规定:传染病分为甲类、乙类和丙类。甲类传染病包括鼠疫、霍乱；乙类传染病包括传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感等27种传染病；丙类传染病包括流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病等10种传染病。传染病直报系统的病种排名是根据《传染病防治法》的甲、乙、丙三类共39种传染病来安排的。在1月20日之前，新型冠状病毒肺炎作为一种新发疾病，并没有被列入法定乙类传染病，所以医护人员不能在直报系统里面直接找到“新冠肺炎”的选项，这间接增加了医护人员不上报的可能性。虽然在直报系统里面除了法定39种传染病以外，还有一个不明原因肺炎的选项，医护人员在发现疫情后，也可以第一时间上报。但是与不明原因肺炎在同一类选项里面的是一些常见丙类传染病，以及一些未被列入法定传染病的病种。所以，因为所属选项并非法定的39种传染病，即使上报到了直报系统，在疫情没有大规模蔓延以前，也难以引起上级疾控中心的足够重视。

在传染病直报系统下面专门设立了用于监测不明原因肺炎的子系统——不明原因肺炎病例监测系统（PUE）。PUE系统的优势就是在医护人员发现不明原因肺炎后，即使还不能准确及时地填报传染病直报卡上报至直报系统，也可以直接通过PUE系统通报传染病疫情。但是，该系统的通报对象仅仅是医院，疫情信息依然不为公众和其他相关机构所知。

此外，传染病直报卡上需要填写的信息繁复，医护人员填报耗时费力。实际上，传染病直报卡上的很多患者个人信息在患者就诊期间办理的就诊卡上已经详细登记过，但在填报传染病直报卡的时候却要求重复填写，增加了医护人员的负担。

（二）直报系统不为医护人员所熟悉和使用

2020年2月，在“新冠肺炎”疫情进入集中暴发期后，有记者采访了包括湖北中西结合医院的呼吸与危重学科主任张继先在内的多位医生，医生们均表示不熟悉传染病直报系统，更不用说进行网上直报。张继先曾表示:疫情进入集中暴发初期，一天内门诊就诊患者就有二三百人，根本腾不出时间进行网上直报。发现疫情后，在排除了常见病原体感染后张继先先后报告给院感科、医务部和院长。在层层上报至直江汉区疾控中心后，又经过专家会诊，直接通报给了武汉市卫健委以及湖北省卫健委。报告过程中，不管是医院医生，还是疾控中心以及卫健委，都没有通过传染病直报系统上报。哪怕在疫情发现初期，张继先也不清楚呼吸与危重科有没有在传染病直报系统内填报此次“新冠肺炎”、填报的时间等。同一时间，发现“新冠肺炎”的武汉中心医院急诊科主任艾芬表示:填写传染病直报卡是医生的基本功，但是“新冠肺炎”不同于以往所遇到的乙肝、肺结核等直报系统内所设定的39种法定传染疾病，可以直接在直报系统里面勾选。所以对于这次出现的是不明原因的“新冠肺炎”，肯定是第一时间通知医院公共卫生科或是上报给院领导。武汉中南医院的医生表示:在遇到患者患有难以查明的肺炎情况时，通常做法是接诊的医生会先上报给接诊的科室主任，由该科室主任再上报给院长，再由院长作决定上报给上级主管机关，一般情况下医院不会直接通过传染病直报系统上报。武汉江汉区疾控中心的一名负责人也表示:发现新冠疫情的几家医院的普遍做法是，先口头上报给院领导再由院领导上报给区疾控中心，并没有在传染病直报系统里面填写传染病报告卡进行上报。由此可见，不管是首先发现“新冠肺炎”疫情的张继先、艾芬等一线医生，还是各级疾控中心以及各级卫健委，在疫情初期都没有通过直报系统上报给中央。概括来说，在疫情初始阶段，广大医护人员并没有通过传染病直报系统直接上报新冠肺炎疫情信息。

（三）上报权限被层层“拔高”

在2019年12月31日首批国家卫健委专家抵达武汉与武汉卫健委研讨新冠肺炎疫情后，武汉卫健委于1月4日公布了《不明原因肺炎指导手册》，规定:对于肺炎疑似病例，收治医院应在12小时内组织专家会诊，会诊不能排除时，医院应立即上传传染病报告卡。武汉一家三级甲等医院公共卫生科公布的《新型冠状病毒疫情处置说明》比较全面仔细地记载了该院从2019年12月底到2020年1月16日接诊的疑似不明原因肺炎的全部报备情况。《新型冠状病毒疫情处置说明》记载:2020年1月4日该院收到了武汉市卫健委发布的《不明原因肺炎指导手册》，对于疑似病例收治医院应在12小时内组织相关科室专家进行会诊，会诊不能排除时，应该立即填报传染病报告卡。但是在1月5日，武汉市内辖区卫健委又公布新规:各个医院遇到不能排除是疑似病例的患者，应该先由收治医院组织相关科室专家会诊，在专家会诊不能排除为疑似病例后，应上报给区卫健委并由区卫健委组织相关专家会诊，在区卫健委专家仍然不能排除为疑似病例后才能在传染病直报系统里填报传染病报告卡。武汉辖区内的医院按照此要求填报传染病报告卡后，又先后接到武汉市、湖北省卫健委工作人员的口头通知。传染病报告卡的报告权限在短短数天内接连发生变化，由刚开始的医院会诊后不能排除就应立即上报，到区卫健委专家不能排除才能上报，再到市卫健委上报，最后到省卫建委上报。由此可见，传染病上报权限被层层“拔高”了。上报权限被层层“拔高”后，直报系统便形同虚设，其本质上相当于把填报传染病直报卡的报卡权限由基层医院层层转递至上级，只有经过上级允许才能填报传染病直报卡。这种情况与各级医院在HIS系统内层层上报逐级筛选的上报方式相似，延误疫情在初发阶段的最佳防控期，导致疫情在某个地区乃至全国蔓延，对民众正常的社会生活以及国民经济造成严重影响。

（四）疾控中心地位较低，权力受限

此次“新冠肺炎”疫情暴露出疾控中心的地位较低，没有通报疫情的权力。我国的疾控中心主要职能是开展传染病、慢性病、职业病、地方病、突发公共卫生事件和疑似预防接种异常反应监测及国民健康状况监测与评价,开展重大公共卫生问题的调查与危害风险评估；研究制定重大公共卫生问题的干预措施和国家免疫规划并组织实施，承担疾控信息系统建设、管理及大数据应用服务技术支持，“在全民健康信息化疾控信息系统建设的总体框架下，组织技术人员完成功能的开发、联调、测试和用户授权等相关工作”［3］。由此可见，作为传染病直报系统的主管单位，疾控中心严格意义上说是一个技术部门，疾控中心并没有通报疫情信息的权力。2020年1月20日国家卫健委专家宣布新冠肺炎确实存在人传人的情况，在此之前武汉疾控中心已经确认人传人的结论，但是由于疾控中心是隶属于卫健委的事业单位，没有公布疫情信息的权力，只能层层上报至各地卫健委后再由卫健委通报给当地政府采取进一步的防控措施，如此层层上报耗费了约一个月时间，延误了疫情暴发初期的防控工作，并因早期防控不当导致了疫情在全国蔓延的局面。

三、传染病网络直报系统之优化的法治思考

（一）制定相应法律法规，及时完善直报系统

首先，全国人大有必要修订法律，将突发重大疫情列入法定传染病。“法律在面对不断发展的社会生活方方面面的变化，不可避免地会出现规则真空，呈现出一定的不适应性和滞后性。”[4]就传染病疫情防控而言，立法要紧跟疫情态势发展做出进一步的修正。在突发传染病疫情已经在一定范围内对民众生命健康造成严重影响之时，立法者就要紧跟疫情动态，及时了解疫情病种病名，应当实施几级防控措施，以此全面评估将突发疫情列入法定传染病的可行性以及急迫性，最终通过法定程序修订《传染病防治法》，将该种突发重大疫情列为法定传染病。只有将突发重大疫情列为法定传染病，并纳入传染病直报系统，医护人员才可以在传染病直报系统里面或在传染病报告卡上直接勾选病名，从而保证一线疫情信息能及时上报。

其次，国家卫健委制定规章，把传染病直报系统与不明肺炎病例监测系统（PUE）进行整合，克服PUE系统只能在医院系统内部通报信息的缺点，促进PUE系统与传染病直报系统的互联互通，实现资源信息共享，以保证中央与地方及时准确地采取防控措施，打赢疫情阻击战。

再次，国家卫健委修改相关规定，精简传染病报告卡填报信息内容。现有的传染病报告卡，要填写的信息内容冗杂，且很多信息是患者进院时就已经登记过的信息。所以应通过修改规定，重新设计传染病报告卡，剔除原有的不必要信息和重复信息填报项，只填报重要的病例信息，以此方便医护人员填报，提高填报效率。

（二）加强对直报系统的宣传和操作培训

国家耗费重金构建的传染病自动监测系统，在2004年就已经开始运行，但时至今日，广大医护人员对该直报系统的认知和使用仍十分有限，并没有实现国家构建该系统的初衷。国家卫健部门以及卫监部门有必要制定规章，在一线医护人员中加强对直报系统的宣传，让广大医护人员都知悉和熟悉传染病直报系统，鼓励和督促医护人员发现传染病疫情后及时通过直报系统上报，并对及时上报以避免疫情蔓延的医护人员给予奖励。同时，卫健部门与卫监部门也要制定相应规章，强化对医护人员进行直报系统的操作培训。只是加强宣传让广大医护人员知道有这样一个直报系统是远远不够的，更重要的是医护人员都能操作该直报系统。让接触患者的接诊医生知道，除了报给医院公共科再由公共科来填表上报这个渠道，还有自己通过直报系统直接上报的另一渠道。为使直报更容易操作，更为迅捷，应当简化上报程序，缩短上报时间。同时，卫健部门与卫监部门要不定时抽查医护人员操作直报系统的情况，强化医护人员上报意识，督促其履行上报职责，以确保疫情发生之际，医护人员不仅知悉直报系统，且会操作，能够在第一时间通过直报系统上报疫情信息。

（三）严格追究不报、拦报、谎报、漏报的责任

如前所述，此次新冠肺炎疫情直报系统在前期出现阶段性失灵，一个重要原因是本属于医院的上报权限被层层拔高了，疫情信息通报环节出现了一定程度的拦报现象。对此，应该通过修订《传染病防治法》，让广大医护人员以及各级疾控中心工作人员明白不报的严重后果，养成及早报、详细报、不敢不报的责任机制。通过立法制定严格的责任倒追制度，扫除疫情信息通报路上的一切拦路虎，保障疫情信息传达畅通无阻。除此之外，立法也要强化对谎报、漏报责任追究。漏报与谎报疫情信息，虽然没有严重阻碍疫情信息的流通，但是其干扰了各级政府对疫情发展态势的研判，有碍于各级政府采取精准有效的联防联控措施，理应进行责任追究。

（四）提高疾控中心地位，授予其相应权力

由于疾控中心没有相应的行政权，导致其在疫情信息通报方面的话语权十分有限，更不能及时采取相应措施处置突发疫情，如此地位和权限，使得疾控中心很难发挥对突发重大传染疾病的防控作用。因此，有必要通过立法，提高疾控中心的地位，赋予其疫情信息通报和疫情防控权力。有权必有责，用权受监督，授予疾控中心向公众通报疫情的权力后，其工作人员也势必承担起贻误疫情通报的相应责任，反过来促使疾控中心更加及时准确详细地通报疫情。授予其一定的权力，也要考虑适当提高疾控中心的地位，把疾控中心提高到一定的行政级别，增加其在疫情信息发布以及联合各地实施防控措施方面的话语权，同时可以重新考虑把疾控中心纳入公务员编制的可行性。