我国长期护理保险试点中的问题及对策思考*——以四川某市试点工作为例

吴阅莹 罗刚

“长期护理保险”是指在投保人投保后，当被保险人因疾病、意外或年老等丧失基本生活能力时为其提供护理服务或经济补偿的一种保险制度[1]。在上世纪末到本世纪初，日本、韩国等国家都先后开始了对护理保险的探索与建设[2]。2016年，我国人力资源社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），其中明确将上海市、重庆市、四川省成都市等15个城市确定为长期护理保险制度的首批试点城市[3]。2020年5月6日，在国家医保局所发布的《关于就〈关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见〉公开征求意见的公告》中，新增天津等14个城市作为试点城市。由于目前长期护理保险缺乏统一的制度规范，各地在参保对象、投保标准以及赔付标准等方面都存在较大的差异，因此加快建立长期护理保险的基本制度规范，是推进我国长期护理保险试点成果转化的重要方法。本文以四川省某市为例，该市于2017年11月就开始长期护理保险试点工作，并向社会发布了“关于征求《某市开展长期护理保险试点工作意见（征求意见稿）》公众意见的公告”（以下简作《试点意见》）。2019年3月，该市长期护理保险试点方案正式被四川省医疗保障局批复同意，标志着该市长期护理保险试点工作正式拉开帷幕。笔者通过调查问卷和访谈的方式进行了相关调研，在了解调查对象的年龄、收入、家庭结构等基本情况的基础上，重点调查其对长期护理保险制度的认知，并进一步对该市长期护理保险试点工作的现状和所存在的问题进行分析，最后提出针对性的建议对策。

一、四川省某市长期护理保险试点工作现状

笔者通过发布网络问卷和实地发放纸质问卷的方式进行调查，共收集到有效问卷536份（其中网络问卷313份，纸质问卷223份）。采用定量分析方法对该市长期护理保险问卷数据进行定量分析，进一步梳理该市长期护理保险试点工作的现状。具体内容如下:

（一）调查对象的基本情况及该市试点社会情况分析

图1 调查对象年龄及家庭人员基本情况

由图1可得，在接受调查的536名市民中，年龄在30岁以下的居多；家庭有两个子女的占比最多（高达40%），其次是独生子；家庭的老人数量在两个及其以上占比达到了76%。

图2 调查对象购买社保情况

由图2可得，在接受调查的536名市民中，单位职工居多；大部分调查对象的月收入在2000至5000元人民币；在个人群体一项调查中绝大部分人都至少购买了一种社会保险，其中医疗保险的购买比例最高，仅有不到30%的人没有购买以上任何一种社保。

通过以上问卷调查数据，结合该市实际情况，笔者认为该市具备开展长期护理保险试点工作的良好社会基础，主要体现在以下方面:一是养老压力大。该市大部分家庭每个子女平均所需赡养的老人数量在一个及以上，说明该市子女的养老压力普遍较大。二是医疗服务需求较大，风险防范意识较好。在针对个人群体一项调查中，绝大部分人每年都会根据自身需要选择性地购买基本保险，而医疗保险是大部分人的首要选择，故市民对自身身体健康的重视以及对医疗服务的需求可见一斑。鉴此，长期护理保险制度作为缓解护理压力、提升失能人员生活质量的解决方案，势必可以获得一个良好的市场发展前景。三是优先在职工中开展试点具有合理性。单位职工每年都会购买五大基本社会保险，故单位职工相较于个人而言更容易接纳新型保险，因此该市的试点工作可优先选择在单位职工中开展，然后再推广至个体。四是居家和社区养老服务改革试点的要求，符合该市改革发展方向。根据该市民政局官方数据显示:“到2018年底，该市60周岁以上老年人口已达到101.87万人，65周岁以上老年人口达到了72.60万人，占总人口数的14.25%，已达到联合国对深度老龄化社会的分类标准。”[4]鉴此，该市政府开展了居家和社区养老服务改革试点，加快建立长期护理保险制度是推动医养融合深度发展的重要内容，并为此建立如特殊困难老年人基本服务制度、养老服务人才队伍管理制度等。综上所述，该市开展长期护理保险的试点工作可以与该市居家和社区养老服务改革试点相结合起来，建立共同协调机制、共享制度规范，共同推动养老事业的发展。

（二）调查对象对长期护理保险制度及该市试点工作的认知情况

图3 长期护理保险的运行模式

由图3可得，对于长期护理保险运行模式的存在形式的认知，87%的调查对象认为应该以社会基本保险的形式存在，而这其中又有91%的调查对象认为长期护理保险制度需要建立以社会基本保险为主，商业保险为辅的共存模式。由此可见，大部分市民对于长期护理保险应成为我国除养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险之外的第六种基本保险给予认可。尽管在长期护理保险的试点时期，其通常是从医疗保险基金中划拨，但在后期应逐步将长期护理保险从医疗保险中独立出来，建立自己的基金，并完善基金的筹集渠道与相关制度建设，为长期护理保险成为独立的基本社会保险奠定基础。

图4 《试点意见》保险支付对象范围的认知

由图4可得，对于《试点意见》中保险支付对象范围的认知，70%的调查对象认为该范围过小，且其中大部分调查对象都认为应将没有家人的、独居的失能人群和因年老而生活无法自理的老年人这两类人群纳入到保险支付的对象范围中。由此可见，该市长期护理保险试点工作存在支付对象范围划定过小的问题，应在后续的试点工作中根据实际情况将部分急需护理服务且非重度失能人员纳入到长期护理保险支付的对象中，适当扩大保险支付对象的范围。

图5 长期护理保险报销比例与缴费标准之间的交叉数据

由图5可得，对于长期护理保险的缴费和赔付标准，低档次的缴费标准和高档次的报销比例成了大部分调查对象的首要选择。由此可见，该市市民普遍存有低缴费、高报销的保险心理，对于保险的风险分担价值以及缴费标准与报销比例之间的关系还没有一个正确的认知。这种保险心理对于长期护理保险试点工作的推进势必会带来一些阻碍和困难，相关部门应引起重视。

图6 长期护理保险的护理形式

由图6可得，关于对长期护理保险护理形式的认知，其中有56%的调查对象选择居家护理，44%的调查对象选择护理机构护理。在选择护理机构护理的调查对象中，有14%的调查对象可能会因居家护理报销比例高于护理机构报销比例而改为选择居家护理的情况，绝大部分调查对象不会因为报销比例更高而选择居家护理。由此可见，《试点意见》规定，居家护理的报销比例调整高于护理机构护理的报销比例这一政策并不能更好地促使市民选择居家护理。

二、该市长期护理保险试点工作中的主要问题分析

（一）低缴费、高报销的心理阻碍长期护理保险制度的有效推行

上述调查数据显示，大部分调查对象在选择缴费标准与报销比例时都选择了最低档次的缴费标准与最高档次的报销比例，而交叉数据显示在少部分选择较高缴费标准的调查对象中却有大部分选择了较低档次的报销比例。这说明少部分人能够正确地认识缴费比例与报销比例的关系，而大部分人还没有树立正确的保险观念。这可能会出现大众对缴费和报销比例的设计不理解，甚至出现排斥制度推行的情况，进而对长期护理保险试点工作的推进造成了困难。

（二）《试点意见》中保险支付的对象范围太小

首先，长期护理保险制度的初衷是为了保障长期失能人员不必因高额的护理费用而放弃必要的护理，进而影响其生活质量。其重点在于“长期”二字，即保险保障的对象是需要长时间护理服务的人员，实践中有些重度失能人员的护理周期可能并不一定比一般失能人员的周期长，例如没有亲人的独居人员，他们长期独自生活，故其在失能后对护理服务的需求相较于有亲人帮助的重度失能人员来说反而更加迫切。鉴此，尽管只是在试点的初期阶段，但应从长期护理保险制度的初衷出发，尽可能将存在迫切长期性护理需求的人员纳入到初期试点的保险支付对象范围中[5]。

其次，上述调查数据显示:有70%的调查对象认为《试点意见》中的保险支付对象的范围太小，且大部分调查对象都认为应该将没有亲人的独居失能人员以及因年老而生活无法自理的长期失能人员纳入其中。

最后，试点初期阶段将保险支付对象范围划定太小而存在明显的局限性。例如无法全面收集试点的数据信息，进而无法为长期护理保险制度的修订完善提供必要的数据参考信息。

（三）《试点意见》中对护理机构护理与居家护理之报销比例的设计有失公平

首先，《试点意见》中护理机构护理是指符合条件的失能人员到政府定点的护理机构接受护理服务后，由政府经办机构每月按比例与护理机构进行费用结算的一种护理模式。居家护理是指符合条件的失能人员在家中接受亲戚、朋友、邻居等提供的护理服务，相关费用按比例和规定进行报销的一种护理模式[6]。而护理的目的除了保障基本生活外，患者活动能力的恢复也是重要的部分，故就护理效果而言，护理机构在帮助失能人员健康恢复以及护理专业性上明显要优于居家护理。鉴此，如果将居家护理的报销比例调高，可能会让部分需要专业护理的失能人员为了更高比例的报销而选择居家护理，进而耽误其活动能力的恢复。从长期来看既不利于本人的健康，也可能会造成长期护理保险基金的浪费。故在制度设计上应让两种护理形式的报销比例相同，让失能人员真正的根据自身健康需要来选择合适的护理形式。

其次，上述调查数据显示，超过一半的被调查者更倾向于居家护理。在44%选择护理机构护理的调查对象中，因居家护理报销比例更高而选择居家护理的仅为14%。这说明大部分人不会因为居家护理的报销比例更高而放弃选择护理机构护理。鉴此，《试点意见》中通过调高居家护理报销比例的方式来鼓励市民选择居家护理这一政策并没有太大的实际价值。

最后，两种护理形式报销比例不同有失公平。一是对于因客观原因无法选择居家护理的独居且重度失能人员而言，其只能选择报销比例更低的护理机构护理，这显然是不公平的。二是居家护理与护理机构护理的护理水平差距不同，同一城市居家护理的护理水平差异要远大于护理机构。因此若要鼓励居家护理，应该建立在社会具备相对完善的护理技能培训体系，可以保证提供居家护理服务的人员都接受到专业培训、具备基本的护理知识与技能的基础上，这样才能保证居家护理与护理机构之间的平均护理水平不会存在较大的差异。否则，即便居家护理的报销比例更高也难以实现两种护理形式之间的实质公平。然后，在现阶段该市的护理技能培训体系还够完善，相应的人才培养制度还在制定中，从而无法保障两种护理形式之间的公平。

（四）护理机构的监管机制不完善

首先，《试点意见》规定对提供护理服务的服务机构实行协议管理，除医疗机构外，各类养老机构以及提供居家护理服务的盈利性服务机构均可以通过与经办机构签订服务协议成为试点的定点护理机构。如何对这些性质不同的护理机构进行有效监管，这给监管部门提出了更高的要求。

其次，《试点意见》的日常监管部分只提到了巡查、抽查、满意度调查等监督手段以及违规后果，笔者认为仅仅运用这些常规手段在试点初期进行监管是远远不够的。因为长期护理保险制度本身就是一个试点制度，加之服务机构性质不一，如果没有一项专门的监管制度，这很难对服务机构实施有效监管，也难以形成统一的服务标准。

最后，监管的有效性间接地影响着护理服务的质量，而护理服务的好坏会直接影响长期护理保险试点工作的效果，也会影响公众对该制度的认可度，影响该制度试点工作的进一步开展。鉴此，如何实现对护理机构的有效监督管理，保障护理服务安全有效是试点初期阶段的一大难题，也是需要思考和解决的重要问题。

（五）保险待遇调整缺乏及时性

《试点意见》在待遇调整部分规定享受长期护理保险待遇后恢复活动能力、不再符合支付条件或死亡的人员将不再继续享受保险待遇。但是，没有明确待遇调整应该由谁启动、由谁监督、针对享受该保险待遇的失能人员的失能等级是否存在固定的二次评定周期等内容。虽然目前还处于试点工作的准备阶段，但保险待遇的调整直接关系到社会护理资源分配以及护理保险基金使用等问题，鉴此，该市政府及相关部门在后续制定长期护理保险试点工作的实施细则时应对该问题予以重视并作出合理规范。

（六）缺少规避道德风险的相关制度设计

由于长期护理保险制度是为解决护理难的问题而出现的，其对于帮助那些没有经济能力或时间精力来护理失能人员的子女、配偶等缓解压力具有积极作用，但这也可能会出现因过分依赖长期护理保险而不履行自身基本义务，甚至为了使老人达到享受保险待遇的失能标准而做出伤害老人的行为等情况。此外，失能人员和护理机构也有可能会做出不道德的行为，例如失能人员故意夸大丧失生活能力的程度来骗取保险待遇、护理机构为了盈利进行不必要的检查和护理等[7]。因此，如何从试点制度上规避道德风险，杜绝不道德行为的发生，是有待解决的重要问题。

三、该市长期护理保险试点工作之完善的对策

（一）加强长期护理保险知识宣传教育，帮助群众树立正确保险观

基于目前大部分群众缺乏保险有关知识，尚未形成正确的保险观念的情况，建议加强长期护理保险知识的宣传教育，具体包括以下内容:

一是相关保险基础知识的宣传。要进一步加强保险意识的教育，政府可以通过联合市保险协会开展一些关于保险基础知识普及的公益活动，加强风险防范的意识，引导广大群众树立正确的保险观，为长期护理保险试点工作的开展奠定良好的思想基础。二是关于长期护理保险制度及试点工作本身的宣传。要求政府及各主要部门要大力宣传长期护理保险制度，具体可以通过主题会议、志愿者服务、社区宣传等方式向广大群众普及长期护理保险制度的基本知识和内容。同时，通过电视、电台、广播等形式播放长期护理保险制度及试点工作的宣传视频与音频，通过增加长期护理保险制度的曝光度来加强公众对该制度的了解。

（二）适当扩大长期护理保险试点中保险支付对象的范围

《试点意见》规定的保险支付对象仅有重度失能人员，涵盖面过小，无法达到该项制度的目标。鉴此，建议现阶段可先将无配偶、子女、兄弟姐妹等这一类无亲人且长期失能的人员纳入长期护理保险支付对象中。这不仅有利于长期护理保险制度的推广，而且还有利于试点数据的收集。

（三）均衡居家护理与护理机构护理的报销比例

笔者认为应将《试点意见》中确定的居家护理报销75%改为70%，同护理机构护理的报销比例保持一致。这既是维护公平的需要，也是保证部分重度失能人员选择自主性的需要。此外，据有关报道，全国首批试点的十五个城市试点方案确定的报销比例总体控制在70%左右，同时结合该市自身经济水平以及尚处于试点初期阶段的实际情况，建议该市长期护理保险的报销比例确定为70%。

（四）统一长期护理标准，实施分类监督管理

一是统一护理服务的基本内容与最低标准。制定长期护理服务的基本内容和最低标准，鼓励护理机构提供高标准的护理服务，同时对不达标的护理机构采取暂停服务、解除协议等方式进行处理，对护理机构的违规、违法行为及时按规定处理。

二是应该对护理机构实行分类管理。即按照失能人员的失能程度，结合根据护理机构的专业、硬件设施和技术水平，根据主要服务对象的不同将护理机构进行分类，现阶段可以分为:为完全失能人员提供护理服务的护理机构、为重度失能人员提供护理服务的护理机构以及为中度及以下失能人员提供护理服务的护理机构三类。针对这三类失能人员所需的主要护理服务和标准的不同制定不同的管理规定，同时因地制宜地制定监督方案，通过分类管理实现准确、有效的监管。

（五）完善保险待遇的评定和监督，确保评估调整的及时性和科学性

一是明确保险待遇评估调整的启动和监管主体。对于居家护理形式，其启动主体应是主要护理人。对于护理机构护理形式，应由护理机构作为启动主体。当失能人员出现自理能力恢复、失能程度不再符合可以享受保险待遇的失能标准或死亡等情况时，由上述启动主体向主管部门报告，主管部门在核实后做出相应的调整。

二是规范长期护理保险待遇评估的流程。通过事前防范、事中监督、事后处罚三步保证享受保险待遇人员失能情况的真实性与合法性。事前阶段通过完善检查、审批流程，减少审查漏洞来防范作假风险，事中阶段主要通过建立复核、随机抽检、线上举报等方式对申请享受长期护理保险待遇的失能人员的实际情况进行掌握，事后阶段可以通过加强对能力评定机构和申请保险待遇人员的监督和处罚力度，将有严重作假行为的失能人员纳入信用黑名单等方式进行处罚。

三是市卫生健康委员会负责监管。市卫生健康委员会根据失能人员的失能程度确定不低于6个月，不高于1年的二次测评周期。并按确定的周期对享受保险待遇的失能人员的健康状况按时开展监测，适时其调整保险待遇，此外，市卫生健康委员会可通过抽查等方式对失能人员信息报告的真实性、启动主体履职行为的合规性进行监督，从而保障保险基金与护理服务资源的合理有效使用。

（六）加强长期护理人才培养建设

完善护理人才培养体系，加强对护理人才的培养与教育。各类医学院校要加强对护理专业的宣传教育，鼓励和支持各类培训机构开设护理培训班；同时鼓励和引导失业人员通过学习护理知识实现再就业，政府可以牵头促进护理机构与相关院校、护理培训机构等签订人才输送协议，以此来壮大护理人才队伍，为长期护理保险试点工作的开展提供人才与技术支撑。

（七）紧密结合居家和社区养老服务改革试点工作

一是学习和利用该市居家和社区养老服务改革试点工作的有益经验和制度，并依托该试点工作建立的特殊困难老年人基本服务制度、养老服务人才队伍管理制度等制度，加快推进长期护理保险试点工作的开展。

二是针对当前养老院“缺乏家庭氛围”以及失能老年人占据医院资源等问题的基础上，结合医联体开展“医养结合”的社区养老院[8]，在缓解该市医疗资源的紧张和养老压力大等现状的同时，可以拓宽长期护理保险试点工作中护理机构的范围。

三是在试点的中后期应逐步将长期护理保险从医疗保险中分离，以独立的社会基本保险的形式开展后期的试点工作，这将极大地促进长期护理保险制度的推广。

四、结语

在健康中国的背景下，长期护理保险作为应对人口老龄化的社会压力，缓解家庭人口结构小型化和核心化带来的护理压力的对症药，应该得到有效的推广与完善[9]。笔者通过对试点城市之一的四川省某市进行调研分析，提出其存在低缴费、高报销的保险心理、保险支付的对象范围太小等问题，并从加强长期护理保险制度及试点工作的宣传教育、适当扩大保险支付对象范围、统一护理服务标准，加强护理服务监管等方面提出建议对策，以期能为我国长期护理保险制度的有序推行提供有益借鉴。