盆底超声及盆底肌力评估分析分娩对女性肛门括约肌复合体的影响*

彭艳艳 陈舜珏 陈桂红 梁 玉 聂晓彤

（石家庄市第四医院超声科，石家庄 050000）

肛门括约肌复合体（anal sphincter complex，ASC）由联合纵肌、肛门外括约肌（external anal sphincter，EAS）、肛门内括约肌（internal anal sphincter，IAS） 及耻骨直肠肌（puborectalis muscle，PRM）构成。PRM 是肛提肌的重要结构之一，与肛管及肛提肌内侧毗邻，ASC 损伤可导致肛门短期或长期失禁。调查显示分娩导致的产科肛门括约肌受损是引发ASC 损伤的重要原因[1]。研究显示[2]，ASC 是女性盆底支持系统的重要组成部分，其发生损伤后可导致盆底功能障碍性疾病，进而对预后产生较大影响。目前研究显示[3]，女性顺产会不同程度影响盆底肌群，破坏ASC 功能及结构，而剖宫产后对盆底肌群影响较小，ASC 能够较好保持原有功能及形态。目前评估ASC 损伤金标准为肛管内超声，盆底超声因其价格低廉、操作简便、受检者舒适度高、可观察耻骨直肠肌等特点逐渐成为评估ASC 损伤的重要方法[4]。本研究采用盆底超声及盆底肌力评估的方法，分析对比顺产及剖宫产对女性ASC 产生的影响，为指导产后盆底肌康复提供帮助及临床参考。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年1月于本院妇科门诊行产后复查的患者100 例，纳入标准[5]：（1）单胎妊娠，晚孕期超声检查确认胎儿大小符合孕周；（2）接受经会阴盆底三维超声检查时间为产后42 d；（3）既往无接受盆腔手术者。排除标准：盆腔巨大包块及直肠脱垂史、肛直肠手术史、慢性咳嗽史、肛门括约肌损伤史者。100 例患者包括56 例阴道分娩产妇（阴道分娩组）和44 例剖宫产产妇（剖宫产组），2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），故具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

选择超声诊断仪（公司：型号：GE Voluson E8 Expert，三星 RS80A），含有频率为5～9 MHz的腔内容积探头。检查前嘱咐患者排尿、排便。盆底超声检查时嘱咐患者取截石位，屈曲髋部，轻度外展双膝。于患者的会阴处放置探头，选择横断面，扫查肛门末端至肛直肠角，对ASC 进行多平面观察：（1）邻近肛直肠角远端的定义为IAS 近端平面；（2）PRM 在后方围绕IAS，且PRM 厚度最大的平面定义为中部平面；（3）IAS 和EAS 均可清晰显示的平面定义为远端平面。分别测量IAS 上述3 个平面3、6、9、12 点方向的厚度，EAS 远端平面3、6、9、12 点方向的厚度，PRM 中部平面4、8 点方向的厚度。旋转探头清晰显示ASC 的正中矢状切面，进行探头角度调整使肛直肠角和肛门括约肌末端在图像上清晰显示，在肛门括约肌最大收缩状态下进行ASC 三维图像重建，采用容积对比成像和断层成像技术获取ASC 图像并存储。设置2.5 mm 为断层间距离，x、y、z 轴旋转后对每个层面中IAS、EAS和PRM 的连续性进行观察（图1）。

采用生物反馈治疗仪（北京首品康达科技有限公司）中的盆底功能评估程序、肌电图描记法进行盆底肌电图描绘，Ⅰ类肌持续收缩力采用10 s 持续收缩描记进行反馈，Ⅱ类肌最大收缩力采用Ⅱ类肌快速收缩5 次的持续收缩力的平均值进行反馈，自动记录检测结果。

1.3 观察指标

（1）比较IAS 近端、中部及远端平面厚度测量值；（2）比较2 组EAS 远端平面及PRM 中部平面厚度测量值；（3）比较盆底肌力评估指标：Ⅱ类肌最大收缩力和Ⅰ类肌持续收缩力。

1.4 统计学处理

使用SPSS 21.0 分析数据，计量资料以±s表示，进行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料的比较

2 组年龄、身高、产妇体质量及新生儿体质量比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 2 组一般资料的比较（±s）Tab 1 Comparison of two groups of general information（±s）

表1 2 组一般资料的比较（±s）Tab 1 Comparison of two groups of general information（±s）

Group n Age （year） Height（cm） Maternal weight（kg） Neonatal weight（kg）Vaginal delivery 56 29.70±3.20 163.03±4.01 68.63±4.51 3.20±0.27 Caesarean section 44 29.50±3.10 162.98±3.38 69.36±2.83 3.19±0.26

2.2 2组IAS近端、中部及远端平面厚度测量值的比较

2 组IAS 近端3 点、9 点，IAS 中部3 点、6 点、9 点，IAS 远端3 点、6 点、9 点、12 点，EAS 远端3 点、6 点、9 点，PRM 中部4 点、8 点厚度测量值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与剖宫产组IAS 近端6 点（2.09±0.74） mm、12 点（1.75±0.54）mm，IAS 中部12 点（2.06±0.58） mm 厚度测量值比较，阴道分娩组[（1.80±0.51） mm，（1.50±0.59）mm，（1.62±0.61） mm]显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与剖宫 产组EAS 远端12点（1.89±0.56） mm 厚度测量值比较，阴道分娩组（1.01±0.25） mm 显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与剖宫产组Ⅱ类肌最大收缩力（47.09±20.42）和Ⅰ类肌持续收缩力（25.35±8.44）比较，阴道分娩组[（37.34±12.13），（21.92±7.73）]显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

图1 经盆底超声对剖宫产组（A1～C1）和阴道分娩组（A2～C2）肛管近端(A)、中部(B)、远端(C)切面IAS 测量.Fig 1 IAS measurement of proximal (A)，middle (B) and distal (C) planes of anal canal by pelvic floor ultrasound in Caesarean section group （A1-C1）and vaginal delivery group（A2-C2）.

图2 产后45 d，轻度肛门失禁，经盆底三维超声TUI（断层成像）显示EAS 连续性中断（箭头标记位于1 点钟方向）.Fig 2 45 days after child birth，mild anal incontinence was found，and the continuity of EAS was interrupted by three-dimensional ultrasound (TUI) of pelvic floor (arrow mark was located at 1 o'clock).

3 讨论

相关研究表明[6]，剖宫产较顺产而言可显著降低PRM、IAS、EAS 的损伤，同时降低产后肛门失禁的发生率。解剖学研究显示[7]，PRM、IAS、EAS 的解剖学意义上的损伤均能导致肛门失禁，产科肛门括约肌损伤是引起肛门失禁的高危因素，对ASC 损伤做出及时诊断及干预对于降低孕妇产后肛门失禁发生率具有重要意义。在孕妇妊娠及分娩过程中出现的激素水平、神经肌肉及生物力学方面的改变能够对女性盆底功能的损伤产生巨大影响，EAS 及IAS 厚度可发生改变并影响肛门括约肌正常功能。张原溪等[8]研究显示，顺产孕妇产后EAS 及IAS 厚度均不同程度变薄，而剖宫产孕妇中未发现上述改变，提示顺产可对ASC 功能产生影响。静息状态下女性阴道通过上方盆底筋膜腱弓、前壁耻骨尿道韧带、后方子宫骶骨韧带处于悬吊状态，而阴道张力的维持则依靠后方肛提肌板、前方耻尾骨肌、下方肛门纵向的收缩。刘颖琳等[9]研究显示，妊娠晚期孕妇阴道壁松弛，潜在空间增大引起阴道静息压下降，其主要原因是妊娠导致女性性激素水平的改变，进而引起盆腔及阴道肌肉组织的松弛。盆底肌是维持盆底结构的关键所在，其中肛提肌发挥最主要的支持作用，肛提肌包括维持反射及自主收缩的Ⅱ类纤维和维持持续张力的Ⅰ类纤维[9]。PRM 解剖位置毗邻肛提肌，是其重要组成部分，通过对盆底肌力进行测量能够有效评估肛提肌及PRM 功能及结构的完整性。

表2 两组各平面厚度测量值的比较（±s，mm）Tab 2 Comparison of thickness of each plane between two groups （±s，mm）

表2 两组各平面厚度测量值的比较（±s，mm）Tab 2 Comparison of thickness of each plane between two groups （±s，mm）

△P＜0.05 vs vaginal delivery group

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采用影像学手段是诊断ASC 损伤的重要方法。经直肠超声通过肛管内置入探头，可获得孕妇360°肛门括约肌横断面成像[10]，且显示IAS 清晰完整边界，但难以测量PRM 及EAS 边界。有学者指出[11]，经直肠超声诊断ASC 损伤时由于探头的置入，会压迫肛门括约肌发生形变影响测量结果。雷凯荣等[12]研究证实，盆底超声可有效评价肛门括约肌损伤。江勇等[13]对38 例分娩后早期盆底功能障碍的患者进行MRI 扫描，并与正常组的30 例产妇扫描结果比较，该研究指出盆底功能障碍者动、静态MRI 图像中横断位髂骨尾骨肌、耻骨直肠肌及耻骨尾骨肌面积明显缩小。MRI 因其高精度及后期三维重建功能可对盆底肌肉结构进行高精度还原，但缺点为检查费用高、操作难度大限制其临床普及应用。盆底超声为肛门外成像，能够在最大收缩状态及静息状态评估直肠黏膜及肛门括约肌，目前随着三维超声技术的不断发展，盆底影像学诊断模式已逐步完善。三维超声利用容积对比成像技术可改善不同检测平面的分辨率，利用断层成像技术（TUI）可显示测量部位多个轴向断面信息[13]（图2）。目前普遍认为，较MRI 而言，三维超声具有耗时短、可重复性高、价格低廉，同时检查探头位于患者会阴部，患者具有较高接受度等优点。单一超声矢状面无法完整显示ASC 的复杂结构，需要联合多个平面进行检测。研究显示[14]，IAS 与EAS重叠部分约17 mm，在超声图像上显示为最厚的部分，通过近端、中部及远端平面测量IAS 是目前常用手段，同时结合远端平面测量EAS，可达到较为客观的检测结果。

本研究结果显示，剖宫产组IAS 近端6 点、12 点，IAS 中部12 点厚度测量值显著高于阴道分娩组，剖宫产组EAS 远端12 点厚度测量值显著高于阴道分娩组，差异具有统计学意义。Wickramasinghe 等[15]对顺产产妇进行研究，结果显示，IAS 近端平面6、9 点方向厚度的增加能够降低肛门失禁的发生风险，而两侧PRM 厚度的增大能够增加肛门失禁的发生风险[15]。PRM 是维持肛门自制功能的重要结构，IAS 及EAS 损伤多与PRM 损伤相关，Mahmut 等[16]研究显示，顺产产妇使用产钳助产是PRM 损伤的高危因素，同时顺产对肛提肌生理结构及功能会产生一定影响。本研究中盆底肌力测量结果显示，剖宫产组Ⅱ类肌最大收缩力和Ⅰ类肌持续收缩力均显著高于阴道分娩组，差异具有统计学意义。研究表明[17]，盆底器官正常位置的保持与盆底肌肉关系密切，在Ⅱ类及Ⅰ类肌纤维疲劳或损伤后可造成盆底肌肉收缩力下降，顺产可对盆底支配肌肉的神经产生损伤，使肌肉处于疲劳状态，进而降低其收缩力。

综上所述，盆底超声能够对顺产及剖宫产产妇的ASC 进行有效评估，较剖宫产产妇而言，顺产产妇产后IAS、EAS 均发生较大改变，且顺产产妇产后盆底Ⅱ类肌最大收缩力及Ⅰ类肌持续收缩力均降低。