全脑CT灌注及动态CT血管成像对大脑中动脉狭窄患者预后的预测价值

赵丽娜，翟江玉，雷 明，陆青卫，曹卫强，成学静，赵 净

大脑中动脉(middle cerebral artery stenosis, MCA)狭窄或闭塞占颅内动脉狭窄的70%，是目前临床卒中的主要病因，致残和致死率高[1]。随着人口老龄化的发展，MCA狭窄发生率有上升趋势，也使脑血管事件逐渐增加[2]。而对患者病情的早期评估是进行临床干预和预后判断的重要依据。随着医学影像技术的发展，无创性检查受到临床青睐。既往有报道显示全脑CT灌注(CT perfusion, CTP)可获得动态脑血管CT成像图，同时联合CT血管成像(CT angiography, CTA)能准确定位病变血管部位和血流循环状态[3-4]。本研究纳入100例MCA狭窄患者作为研究对象，探讨CTP联合CTA对判断患者预后的价值。以期为临床提供参考，具体内容报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年5月—2019年5月我院治疗的100例MCA狭窄患者作为研究对象。①纳入标准：均经超声检查可见MCA狭窄[5]；精神意识正常，能顺利配合完成检查；患者对研究内容均知情同意，且签署知情同意书。②排除标准：合并有颅内血管畸形、脑动脉瘤及脑动脉炎等脑血管疾病者；肝肾功能严重不全者；影像检查图像不清晰或有伪影者。其中男55例，女45例；年龄(52.14±7.85)岁；高血压病史37例，糖尿病史42例，饮酒史57例；美国国立卫生研究院卒中量表评分(12.92±3.07)分；病程(2.84±1.07)年。

1.2检查方法 采用Phillips 64排128层螺旋CT行全脑平扫，取仰卧位，设定参数：管电压120 kV，层厚5 mm，管电流36 mA。经肘正中静脉，采用双筒高压注射器注射碘普罗胺(62.34 g/100 ml)40 ml，速率6 ml/s。对比剂注射完成7 s后以双定位像进行全脑灌注扫描，参数设置：80 kV，300 mA，自颅低至颅顶进行扫描，0～21 s为第1时相，间隔1.5 s，共扫描14次。22～45 s为第2时相，间隔5.0 s，共扫描6次。采用Siemens预置软件获取横断位灌注图像，并进行图像后处理，采用手动单点取样方法以患侧MCA作为输入动脉，采用奇异值分解法记录脑血容量(cerebral blood volume, CBV)、达峰时间(time to peak, TTP)、平均通过时间(mean transit time, MTT)及延迟时间(delay time, DLY)。在额叶、颞叶、顶叶及基底节区各勾画3对感兴趣区，计算健侧与患侧CBV、TTP、MTT及DLY的参数均值。MCA狭窄标准：收缩峰速度≥160 cm/s，其中160 cm/s<轻度狭窄≤180 cm/s，180 cm/s<中度狭窄≤220 cm/s，重度狭窄>220 cm/s[6]。MCA闭塞均经磁共振血管成像检查证实。患者出院后进行随访，每周1次，记录脑血管事件发生情况，将短暂性脑缺血发作、脑梗死定义为脑血管事件[7]。

2 结果

2.1CTA与CTP影像检查结果 100例患者中MCA完全闭塞38例、重度狭窄42例、中度狭窄20例。完全闭塞患者中左侧24例，右侧14例。重度狭窄患者中左侧26例，右侧16例。中度狭窄患者中左侧12例，右侧8例。

2.2不同狭窄程度患者CTP参数比较 完全闭塞组、严重狭窄组及中度狭窄组患侧CBV、TTP、MTT及DLY水平与健侧比较差异有统计学意义(P<0.05)。完全闭塞组健侧和患侧CBV显著低于严重狭窄组和中度狭窄组，TTP、MTT及DLY均高于严重狭窄组和中度狭窄组，差异有统计学意义(P<0.05)。严重狭窄组上述指标与中度狭窄组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同狭窄程度MCA狭窄患者的CTP参数比较

2.3随访结果与预测价值分析 出院后随访3个月，无失访病例，共发生脑血管事件16例，发生率为16.0%，其中短暂性脑缺血发作9例，脑梗死7例。发生脑血管事件的16例患者作为观察组，另外84例患者作为对照组。2组健侧CBV、TTP、MTT及DLY水平比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 不同预后MCA狭窄患者健侧CTP参数比较

2.4预测价值分析 以MCA狭窄患者健侧CBV、TTP、MTT及DLY水平为检验变量，以实际随访结果为状态变量，绘制ROC曲线。分析结果显示，CBV、TTP、MTT及DLY对判断MCA狭窄患者预后具有较高应用价值(P<0.05)。见表3，图1。以CBV、TTP、MTT及DLY最佳截断值为界进行联合诊断，结果显示CBV+TTP+MTT+DLY联合诊断预测患者预后的特异度为0.815。见表4。

表3 CTP参数判断MCA狭窄患者预后价值的ROC分析结果

表4 CTP参数联合诊断MCA狭窄患者的预后价值

图1 CTP参数判断MCA狭窄患者预后价值的ROC曲线

2.5典型病例

【例1】男性，75岁，CTA示左侧MCA M1段闭塞，远端仅见少许侧支血管；脑灌注图像示左侧MCA供血区的脑血流量(cerebral blood flow, CBF)、CBV明显低于对侧，且MTT、TTP、DLY显著高于对侧。见图2。

图2 CTA和CTP检查MCA M1段完全闭塞图像

【例2】男性，50岁，CTA示左侧MCA M2段下干重度狭窄，远端分支较对侧显著减少；脑灌注图像示左侧MCA供血区CBF、CBV低于对侧，MTT、TTP、DLY较对侧延长。见图3。

图3 CTA和CTP检查MCA M2段严重狭窄图像

【例3】女性，50岁，CTA示右侧MCA M1段中度狭窄，远端分支较对侧减少、纤细；脑灌注图像示右侧MCA供血区CBF、CBV基本如常，MTT、TTP、DLY较对侧延长。见图4。

图4 CTA和CTP检查MCA M1段中度狭窄图像

3 讨论

短暂性脑缺血发作和脑梗死是MCA狭窄后致残和致死的常见脑血管事件，目前数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)作为血管狭窄诊断的金标准已得到临床认可[8]，但因DSA为有创操作，在常规随访和筛查中仍有一定局限性，MRI虽有助于MCA的诊断，但操作较为复杂，且检查过程中对患者体位要求高[9]。而CTP相对简便，采集增强血流三维数据，并结合轴位图像，作为评估MCA血管狭窄程度和狭窄范围的依据，为患者提供全脑血流动力学资料，为评估病情提供依据[10]。另外，动态CTA不仅能清晰显示血管狭窄程度，还可提供侧支循环情况，进而了解脑血管的代偿储备能力，预测患者预后[11]。

侧支循环在脑血管狭窄发生后对纠正脑血管缺血和保护脑功能具有决定性作用[12]。侧支循环通过代偿性供血，改善缺血组织缺氧状态，杨晨等[13]研究报道还证实，侧支循环血流评分与改良Rankin评分具有显著相关性，提示侧支循环血流有助于评估MCA狭窄患者临床预后。本研究也显示，不同狭窄程度和不同预后MCA狭窄患者健侧CBV、TTP、MTT及DLY水平比较差异显著；提示CTP参数有助于评估MCA狭窄患者血管狭窄程度，且与患者预后相关。为此，本研究以MCA狭窄患者健侧血管参数为观察指标，分析CTA联合CTP检查在判断患者临床预后中的作用。

CBV与血管管径和微循环血管网密切相关，CBV降低多提示患者脑循环储备功能下降[14-15]，CBV下降程度与脑血流动力学受损情况一致。MTT与TTP分别指血流流经血管结构时间和注射对比剂至浓度达到峰值的时间，在MCA狭窄发生后，MTT与TTP较脑部的血流量和血容量更早发生变化，因而有学者还认为MTT与TTP能早期判断脑灌注损伤[16-17]。DLY是近年来用于临床的新血流灌注参数，DLY延长提示脑血流调节能力下降，反应性减退[18]。本研究结果显示，CBV、MTT、TTP及DLY判断MCA狭窄患者预后的灵敏度均较高，而特异度较差，可能是由于MCA患者的不良预后还可能因血栓栓塞引起[19-20]。为此，本研究联合各参数对患者预后进行判断，结果显示CBV、MTT、TTP及DLY联合监测，预测患者预后特异度达0.815，提示多参数联合监测有助于预测临床预后，为临床早期干预提供依据。

综上所述，CTA联合CTP检查有助于MCA狭窄患者预后判断，能够为临床干预提供指导。