CVVH联合HP治疗重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征的临床效果

王丽晖，吴广礼，黄旭东，杨新军，赵 维，陈云爽，张 超

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是内科常见的急危重症之一，多由胆源性、高脂性及酒精性等原因引起胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、坏死[1]。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)容易并发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，其发病率为8%～20%，但病死率高达40%[2]。临床对SAP并发MODS的发病机制及治疗研究仍是近年来的热点。随着连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)在临床重症治疗中的应用，逐渐成为治疗SAP并发MODS的主要疗法[3]。为进一步探讨不同CRRT模式对SAP并发MODS的治疗效果，本研究应用单纯连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)联合血液灌流(hemoperfusion, HP)治疗SAP并发MODS，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月—2019年12月我院治疗的SAP并发MODS患者63例。纳入标准：符合SAP并发MODS相关诊断标准[4-5]，有AP的临床表现，如上腹疼痛，腹胀；均经CT检查证实为AP；血淀粉酶(AMS)水平上升≥3倍者。MODS的诊断标准：①急性肺损伤：急性起病、氧合指数<40 kPa、正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；②休克：平均动脉压<65 mmHg；③急性肝功能障碍：急性肝细胞坏死功能严重障碍，包括乏力、黄疸、凝血功能障碍等；④急性肾损伤：突然出现少尿无尿，尿量<0.5 ml/(kg·h)，持续6 h以上，或肾小球滤过率测定≤40 ml/min。患者或家属签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准。排除标准：合并其他对炎性因子有明显影响的疾病；妊娠期或哺乳期女性；精神疾病者；发病前存在慢性肾小球疾病、慢性肾功能不全、慢性心功能不全、慢性呼吸系统疾病等。其中男41例，女22例；年龄27～75(47.3±5.6)岁；胆源性28例，高脂性23例，酒精性12例。在征得患者本人同意的情况下，根据治疗方法不同分为A组20例、B组22例、C组21例。3组性别、年龄、病因、发病时间、急性生理及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分，以及发病时器官受损情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1和表2。

表1 3组SAP并发MODS患者发病时一般资料情况比较

表2 3组SAP并发MODS患者发病时器官受损情况[例(%)]

1.2治疗方法

1.2.1A组：给予常规内科综合治疗，重症监护，禁食水，胃肠减压，肠内营养，抑制胰液分泌，抗感染治疗，维持水电解质和酸碱平衡。此外，胆源性胰腺炎患者则尽可能24 h内进行内镜下治疗。对于合并急性呼吸衰竭的患者，若上述治疗未取得明显的效果，则应加人工辅助通气治疗。

1.2.2B组：在A组基础上行CVVH治疗，采用Seldinger技术经股静脉建立临时性双腔中心静脉导管建立血液净化通路，使用Baxter Aquarius床旁血滤机，AV 600型(Fresenius)聚砜膜血滤器，膜面积1.4 m2。置换液总量每次50～60 L，置换液流量2000～3000 ml/h，以前稀释方式输入，血流量150～200 ml/min。根据患者的病情调整超滤量。每次持续20～24 h。治疗时间最长72 h，治疗24 h后需更换血滤器。根据病情决定治疗次数。采用低分子肝素抗凝，对于有消化道出血或出血风险较大患者，则采用枸橼酸抗凝。

1.2.3C组：在A组基础上行CVVH联合HP治疗，CVVH的治疗方案同B组，治疗开始时加用HA330一次性树脂灌流器(珠海健帆)，血流的速度应控制在150～200 ml/min，治疗2 h后，撤掉灌流器，继续行CVVH治疗。

1.3观察指标及检测方法 测定3组治疗前及治疗5 d后的APACHEⅡ评分，血生化指标包括尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、AMS等，炎性因子包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、IL-1β、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平的变化。3组在相应时间点取空腹静脉血，BUN、Scr、TC、TG和AMS采用贝克曼AU5800全自动生化分析仪检测。hs-CRP以乳胶比浊法检测，试剂盒购自重庆博士泰生物科技有限公司。TNF-α、IL-6、IL-1β采用酶联免疫吸附测定法检测，试剂盒购自江苏江莱生物科技有限公司。所有操作步骤均严格按照试剂盒说明书进行。

1.4临床疗效判定标准[6]①显著缓解：治疗5 d后，体征或症状缓解>1个等级，且经实验室检查显示AMS水平显著下降或恢复正常；②减轻：治疗5 d后，体征或症状减轻1个等级，AMS水平有所控制；③无效：治疗5 d后，未达到上述标准。总有效率=(显著缓解+减轻)/总例数×100%。

2 结果

2.1临床疗效比较 B组和C组的临床总有效率明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。C组临床总有效率与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组SAP并发MODS患者临床疗效比较[例(%)]

2.2生化指标及APACHEⅡ评分比较 治疗前，3组BUN、Scr、TC、TG、AMS及APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，B组和C组BUN、Scr、TC、TG、AMS及APACHEⅡ评分较治疗前和A组明显下降，且C组下降幅度较B组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组SAP并发MODS患者治疗前后临床生化指标及APACHEⅡ评分比较

2.3炎性因子水平比较 治疗前，3组TNF-α、IL-6、IL-1β及hs-CRP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，B组和C组TNF-α、IL-6、IL-1β及hs-CRP水平较治疗前和A组明显下降，而C组上述指标下降较B组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组SAP并发MODS患者治疗前后炎性因子水平比较

3 讨论

SAP起病急、病情进展快，并发MODS后，病死率高[6]。本研究资料也表明，SAP并发MODS后，出现急性肺损伤31.7%、急性肾损伤54.0%、肝功能障碍61.9%、休克30.2%、消化道出血57.1%、凝血异常68.3%，器官损伤严重。SAP并发MODS的发病机制主要与炎性因子的参与有关。有研究表明，在SAP并发MODS中，炎性因子大量释放，引起过度的炎症反应，导致的胰腺炎症、坏死[7]。胰腺组织内单核-巨噬细胞系统激活后释放促炎细胞因子，启动炎症风暴，其中TNF-α，IL-1是早期启动炎症反应的起始因子[8-9]。本研究结果表明，3组在发病初期TNF-α、IL-1β、IL-6和hs-CRP明显增高，提示这些炎性因子在SAP并发MODS中发挥了一定作用，参与了其发病及发展过程。早期检测血浆中TNF-α水平，有助于预测SAP发生，提醒临床医师尽早进行器官保护。IL-1β在SAP中呈高表达状态，有助于早期评估机体脏器功能损伤程度。而hs-CRP与SAP病情程度呈正相关，有助于早期预测感染性胰腺坏死发生可能性[10]。所以尽快清除炎性因子成为治疗SAP并发MODS治疗的关键。

CVVH是一种持续肾脏替代疗法，近年来，更多地应用重症医学救治中。CVVH通过对流原理清除过多的炎性因子，减轻或消除机体的炎症风暴[11]，保护各个脏器功能。本研究结果表明，治疗5 d后，B组血BUN、Scr、TC、TG、AMS及APACHEⅡ评分较A组明显下降，同时炎性因子及hs-CRP水平较A组明显下降。提示CVVH可以明显改善SAP并发MODS患者的临床表现，防止器官衰竭，可能与其清除炎性因子有关。另外高容量CVVH[置换液50～70 ml/(kg·h)]可以通过改善单核-巨噬细胞的功能，降低炎性因子产生，从根本上发挥清除炎性因子的作用[12]。所以，临床上全面掌握指征，尽早行CVVH治疗，能有效提高SAP并发MODS患者的临床缓解率。

HP治疗在炎性因子的清除方面也有独特的作用。有研究在CVVH的基础上，加用血液灌流器，利用表面积丰富的灌流器树脂及活性炭成分，有效吸附炎症介质，从而减轻其对脏器造成的损伤[13-15]。本研究选择的HA330型树脂灌流器，对含有亲脂疏水基团等环状结构的中大分子物质吸附能力极强，可相对特异性选择吸附TNF-α、IL-6和IL-1β等炎性因子，且吸附容量大、速率快。CVVH联合HP治疗可先用HP吸附血脂和炎性因子，在一定程度上降低血液黏滞度，减少血滤器凝血和管路凝血的发生率[16]，然后再应用CVVH进一步清除炎性因子，二者的序贯治疗能有效地吸附清除脂类和炎性因子，降低由此造成的各脏器损伤，从而改善患者的预后[17]。本研究结果显示，虽然单纯CVVH治疗和CVVH联合HP治疗的总有效率比较差异无统计学意义，但CVVH联合HP治疗患者的血脂、肾功能、AMS和APACHEⅡ评分显著低于单纯CVVH治疗。提示CVVH联合HP治疗在降低血脂、保护肾脏和胰腺功能方面优于单纯CVVH治疗。同时CVVH联合HP治疗的炎性因子水平明显较单纯CVVH治疗降低，提示CVVH联合HP治疗在清除炎性因子方面较单纯CVVH治疗有一定优势。

综上所述，CVVH联合HP治疗能迅速改善SAP并发MODS患者的临床症状和预后，减轻机体的炎症反应，有较高临床应用价值。