临床—弥散加权成像不匹配对进展性脑梗死的预测价值研究

谈巧玲 许科闻 董 伟 翁 静

浙江省余姚市人民医院 315400

进展性脑梗死(Stroke in progression，SIP)是指在脑梗死起病6h～1周内，经过药物治疗，神经功能缺损依然在持续加重的脑梗死。有关进展性脑梗死的时间窗目前国内外没有统一标准，包括2～72h、48～72h、72h、6h～7d等[1]。目前，欧洲研究组多规定脑梗死在起病72h内，脑卒中量表(NIHSS)评分上增加≥2分可诊断为SIP[2]。有文献报道其发病率占急性脑梗死的9.8%～43%[3]。有研究表明，急性期存在CDM的脑梗死病人发生梗死进展和早期神经功能恶化(END)的比例显著增高，因此推测CDM可能可以用于评估病人脑梗死进展的风险[4]。本研究主要探讨进展性脑梗死的预测因子以及CDM对进展性脑梗死的独立预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2019年6月在我院神经内科病房住院的脑梗死病人80例(非溶栓取栓)，要求在起病24h内收住入院，并且在起病24h内完成头颅MRI+DWI检查的病人。纳入标准：(1)首次发病或既往脑卒中后未遗留后遗症者，起病24h内完成头颅MRI+DWI检查及起病24h内收住入院；(2)符合脑梗死的诊断标准(非溶栓取栓)；(3)符合大脑中动脉范围的脑梗死者。排除标准：(1)后循环脑梗死、腔隙性脑梗死、心源性脑栓塞；(2)体内存在金属物不能完成头颅MRI检查；(3)严重意识障碍者；(4)不合作者；(5)有严重心、肺、肝、肾等脏器疾病或精神疾病者。

1.2 研究方法 (1)病人入院后完成主要临床信息采集，记录病人的基线资料，入院第2天完成血液化验纤维蛋白原、CRP、尿酸、同型半胱氨酸、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖等检验，在入院时及入院后72h两次应用NIHSS评分对病人进行神经功能缺损评估。(2)入院后应用颈椎MRI+CEMRA或颈动脉彩超评估病人颅内外动脉狭窄情况，以血管狭窄≥50%称为血管狭窄。(3)入院后根据头颅DWI完成DWI-ASPECTS评分，方法如下：将大脑中动脉供血区人为分为以下10个区域：①核团层面(即丘脑和纹状体平面)：划分为M1、M2、M3、岛叶、尾状核(C)、豆状核(L)、内囊后肢(IC)7个区域，M1、M2、M3分别为：前部皮质、岛叶外侧的皮质和后部皮质；②核团以上层面(在核团水平上方2cm)：占3个区，分别记为M4、M5、M6，为M1、M2、M3相对应的上部，每个区域1分，总分10分，DWI图像上病灶每累计一个区域减去1分，最后得分即为DWI-ASPECTS评分[3]。(4)入院后立即完成NIHSS评分，入院后72h再次NIHSS评分，两次评分增加≥2分，则归入进展性脑梗死组，否则归入非进展性脑梗死组，将入院时NIHSS评分≥8分且DWI-ASPECTS评分≥8分的病人归为CDM(+)。(5)入院后病人进入脑梗死临床路径治疗。

2 结果

2.1 基线资料 脑梗死进展组与非进展组病人在性别、年龄、吸烟饮酒史、高血压病史、糖尿病史等方面差异无统计学意义，见表1。

表1 脑梗死进展组与非进展组病人基线资料比较

2.2 脑梗死进展组与非进展组病人实验室结果比较 脑梗死进展组与非进展组病人在入院NIHSS评分上差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 脑梗死进展组与非进展组病人检查检验结果比较

2.3 脑梗死进展组与非进展组CDM、颅内外血管狭窄比较 脑梗死进展组与非进展组病人在CDM和大脑中动脉狭窄上差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 脑梗死进展组与非进展组病人CDM、颅内外血管比较

2.4 回归分析 以上述分析中在两组间差异存在统计学意义的指标为自变量，以进展性脑梗死为应变量，进行Logistic二元回归分析，结果提示CDM、责任大脑中动脉狭窄是进展性脑梗死发生的独立预测因素，见表4。

表4 进展性脑梗死危险因素Logistic回归分析

3 讨论

近年来，医学研究证实，缺血半暗带存在于脑梗死急性期的梗死灶周围，半暗带内的脑细胞处于休眠或半休眠状态，这些细胞由于缺少能量的供应，无法行使原有的功能，仅能维持自身形态的完整[5]。更有研究发现，在缺血后10h、27h、2d、3.5d、7d均存在缺血半暗带，只是随着时间的延长，半暗带的范围越来越小。

缺血半暗带对于脑梗死病人的再灌注治疗及预后评估具有非常重要的意义，目前MRI的弥散加权成像(DWI)/灌注加权成像(PWI)不匹配现象是判断缺血半暗带的公认标准[6]。PWI是一项费时的检查，而再灌注治疗的时间是争分夺秒的，在临床上应用可能延长再灌注治疗的时间，从而降低获益，且因其技术的高难度使其普及应用存在困难。故发明一种快速、简单、准确的评估缺血半暗带技术迫在眉睫，有研究发现CDM正是这样一种技术。Davalos等将CDM定义为神经功能缺损(NIHSS评分)≥8分且梗死灶体积≤25ml[7]。Prosser等在脑梗死的静脉溶栓治疗中，将CDM和PWI-DWI做了对比，研究发现，CDM对于起病6h内的病人的缺血半暗带的判断有较高的特异性和阳性预测值[8]。

CDM传统定义中要求手工测量DWI病灶体积，但此法较费时，不适推广使用。ASPECTS是2000年Barber等提出的一种简单、系统和可靠的评估大脑中动脉区早期缺血性变化的半定量评分系统,然而与CT相比，DWI对于早期缺血更为敏感且一致性更高。有研究发现DWI-ASPECTS与DWI上梗死灶体积具有高度的吻合性[9]。DWI-ASPECTS评分是一种快速简单的半定量评估梗死灶体积的方法[10]。有学者最近对CDM的概念进行了修订，修订的CDM即NIHSS评分≥8分且DWI-ASPECTS≥8分[11]。

本研究应用DWI图像对脑梗死进行ASPECTS评分，发现进展组中CDM发生率明显高于非进展组，差异有统计学意义，进一步Logistic二元回归分析显示，CDM为进展性脑梗死的独立预测因素。在脑梗死的治疗方法中，缺血半暗带是溶栓治疗和神经保护剂治疗的靶区，也是溶栓治疗的理论依据，脑梗死急性期最有效的是早期溶栓治疗，其主要作用就是挽救缺血半暗带细胞。由于治疗方法的不同，缺血半暗带可以有不同的治疗结局，可以完全恢复为正常灌注区，也可能发展为不可逆的梗死区。CDM提示了缺血半暗带的存在，如果治疗不当则可能发展为脑梗死，导致梗死进展。反之，CDM阴性的病人不存在缺血半暗带，则梗死进展的可能性小。因此，失去溶栓机会的急性脑梗死病人，缺血半暗带的发展是否演变为进展性脑梗死可能取决于后续的治疗手段[12]。因此，在脑梗死的治疗及预后评估中CDM意义重大。

本研究还发现，责任大脑中动脉狭窄或闭塞也可以独立预测进展性脑梗死的发生。一项大样本研究显示[13]，大脑中动脉M1段狭窄或闭塞是脑梗死病人神经功能恶化的独立危险因素。脑梗死后，如果责任大脑中动脉存在狭窄，在狭窄处血流通过缓慢，原位血栓可以进行性增大，当缺乏足够的侧支循环时，梗死灶内及周围分水岭区域缺血可进一步加重，导致脑梗死进展；不稳定的血栓栓子还可以发生脱落，导致动脉到动脉的栓塞，梗死区域可进一步扩大，导致脑梗死进展。

综上研究，进展性脑梗死发生的原因复杂，通过早期CDM评分及颅内外血管评估等可以有效预测进展性脑梗死的发生，对于指导临床治疗，对于缺血半暗带的有利发展，对于遏制进展性脑梗死的发生有重要意义，值得临床上进一步推广使用。