术前血小板—淋巴细胞比值对肝细胞癌围手术期护理的指导作用

王玮 谢艳会

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率和死亡率居高不下[1]，虽然局部治疗、靶向治疗及免疫治疗在肝细胞癌的治疗中获得较快发展，但是肝切除、肝移植、射频治疗仍是一线根治性治疗方式[2]。由于我国的肝细胞肝癌患者常常合并病毒性肝炎甚至肝硬化等慢性肝病，术前肝脏储备功能受损，导致术后容易出现肝功能不全甚至肝功能衰竭，使临床护理工作面临重大挑战[3]。随着外科手术技术、术中止血技术等快速发展，因肝细胞癌行肝切除术的围手术期死亡率显著下降，所以术前准确预测患者围手术期病情变化，根据不同病情制定个体化的临床护理，实现“精准化”护理，具有重要的指导意义[4]。

随着研究的不断深入，越来越多的实验证实机体炎症-免疫反应与多种实体肿瘤的治疗及预后具有相关性[5，6]，而血常规中血小板-淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）在一定程度上可以反映全身炎性-免疫反应情况。已有研究证实PLR 在胃癌[7]、直肠癌[8]、肺癌[9]、急性胰腺炎[10]等多种疾病中可以预测患者的预后情况，但是PLR在肝细胞癌患者行肝切除围手术期的临床护理研究仍较少，本研究旨在探索PLR 在肝细胞癌围手术期护理指导的作用。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集2015 年1 月～2018 年12 月于我院因肝癌行肝切除术的患者114 例，根据术后病理患者均诊断为肝细胞癌。排除标准：①术前血小板及白细胞计数异常；②复发型肝癌；③肝癌既往接受TACE、射频消融、靶向治疗等治疗方式；④术前存在肺部感染、泌尿系感染等情况；⑤临床数据不全的肝癌患者。

1.2 数据收集患者入院后完善血常规、肝肾功能、凝血常规、乙肝五项、甲胎蛋白、肝脏彩超、肝脏CT等影像学在内的常规检查，收集血小板、淋巴细胞计数、白蛋白、总胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等数据。同时收集患者性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤分期、是否合并肝硬化、住院时间等数据。

1.3 临床护理干预所有入组患者接受相同的入院宣教、术前宣教，均在全麻下行肝切除术，术后给予常规止血、护肝、维持水电解质平衡、营养支持等治疗；术后常规进行疼痛评分、导管评分、鼓励患者早期下床活动等护理措施。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行分析，计量资料采用studentt检验，计数资料采取χ2检验或Fisher 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者一般临床特征所有纳入研究的患者平均年龄为（49.74±11.66）岁，其中男96 例（84.21%），女18 例（15.79%）。患者术前平均血小板计数为（169.54±46.56）×109/L，平均白蛋白为（41.39±3.79）g/L，平均淋巴细胞计数为（1.50±0.49）×109/L，平均总胆红素、间接胆红素分别为（14.31±7.00）μmol/L、（5.62±3.77）μmol/L，平均谷丙转氨酶（39.92±22.82）U/L，平均谷草转氨酶（46.50±29.06）U/L，平均凝血酶原时间（13.14±1.00）s。乙型肝炎阳性96 例（84.21%），平均肿瘤直径为（5.55±3.15）cm，平均住院时间为（14.32±3.90）d。单发肿瘤89 例（78.07%），多发肿瘤25 例（21.93%），BCLC 0/A 期、B 期、C 期的患者比例分别为73.68%（84/114）、15.79%（18/114）、10.53%（12/114）。

2.2 术前PLR 与临床特征的相关性分析根据PLR=血小板计数/淋巴细胞计数，计算所有肝癌患者的PLR 值。PLR 的平均值为54.01，将所有入组患者分为两组：PLR-low 组（PLR≤54.01）和PLRhigh 组（PLR＞54.01）。

从表1 中可以发现，PLR-low 和PLR-high 组总胆红素、间接胆红素、血小板、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。但是两组患者年龄、性别、血清白蛋白水平、凝血酶原时间、肿瘤大小比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 PLR-low 组与PLR-high 组临床参数的差异比较

2.3 术前PLR 与住院时间之间的相关性分析进一步分析术前PLR 与临床参数之间的相关性，发现术前PLR 与住院时间存在正相关，线性相关方程为Y=0.04183X+12.06，Pearson 相关系数r=0.24，95%CI（0.06，0.41），P＜0.05，说明随着PLR 的增高，入组患者的住院时间也延长，见图1。

图1 PLR 与住院时间的相关性

3 讨论

已有研究表明，炎症及免疫状态在肿瘤的形成、侵袭转移过程中发挥着重要的生物学作用。淋巴细胞是机体重要的免疫细胞之一，在抗肿瘤免疫过程中发挥着重要作用，已有研究表明术前淋巴细胞数减少导致机体抗肿瘤作用减弱，进而导致多种实体肿瘤的预后不良，肿瘤细胞更容易出现免疫逃逸[11]。血小板在肿瘤细胞转移过程中起到整合作用，促使肿瘤细胞逃避宿主免疫系统，从而保护肿瘤细胞不易被识别，有利于肿瘤细胞的扩散。

本研究中PLR-low 组与PLR-high 组肝癌患者的总胆红素和间接胆红素之间的差异有统计学意义（P＜0.05），说明PLR 越高，患者的总胆红素及间接胆红素越高。PLR 的升高可能伴随着肝功能的损害，分析其原因可能是：在本研究中大部分患者合并乙型病毒肝炎的感染，长期的慢性病毒感染导致机体的炎症-免疫系统受到影响，可能导致机体的淋巴细胞计数下降，此时PLR 比值升高；而长期的肝炎病毒感染，病毒的慢性复制导致肝脏细胞出现纤维化甚至肝硬化改变，患者肝功能受到进一步影响，因此PLR 的升高可间接反映出患者的肝功能损伤程度。

此外，在相关性分析中发现PLR 与住院时间呈正相关，说明随着PLR 的升高，住院时间也延长。其可能的原因是：PLR 升高的肝细胞癌患者往往合并较高的总胆红素及间接胆红素，这部分患者常存在肝脏储备功能差、对手术耐受性差、术后肝功能恢复较慢、肝脏细胞再生时间延长，因此住院时间较PLR 低的患者相对延长。

在临床护理工作中，对于术前总胆红素及间接胆红素升高的患者，除了给予护肝等对症治疗外，更应该注意患者术前的肝功能变化情况，此类患者肝脏储备功能差，手术风险及手术创伤更大，术后恢复困难。我们在术前应该制定严密的临床护理措施，其主要包括：①详细的术前宣教，包括术后疼痛、禁食、下床活动时间、预防下肢深静脉血管及压疮等内容；②耐心细致的心理干预，对于PLR 高的患者，因为肝功能稍差，术后住院时间长，患者及患者家属常出现焦虑不安等各种心理问题，术前给予耐心讲解，对病情发展及转归给予详细分析，增加患者及其家属参与临床护理的积极性[12]，增强患者术后顺利恢复的信心；③在围手术期，详细观察患者的生命体征及腹部体征，注意患者的肝功能变化，注意肝功能不全甚至肝功能衰竭的发生，及早给予相应的干预，提高患者的临床治愈率及护理满意度；④对于PLR 高的患者，相对于同期接受肝切除PLR 低的患者，由于其住院时间延长，需要投入更多、更细致的临床护理工作及人文关怀[4]，对于医护人员来说同样存在挑战，适度调整医护人员的护理流程，给与患者更舒适合理的护理，提高临床护理满意度。

本研究发现术前PLR 可以有效预测肝癌患者肝功能及住院时间，可根据患者PLR 建立精准化、个体化的护理策略，实现护理资源的合理有效分配，对提高肝癌术后临床护理质量具有重要意义。